一孔之见的意思解释（一孔之见）
一孔之见的意思解释（一孔之见）（点击查看大图）1、超声及心电图诊断LVH为何存有矛盾之处？2、心电图诊断LVH的敏感性及标准？LVH等于左心室高电压吗？3、超声心动图诊断LVH敏感性及诊断标准？当前使用超声评估LVH存在哪些问题？4、LVH的临床诊断及鉴别诊断思路？
近期，笔者经常被问到一个问题：左心室肥厚（LVH）的诊断，究竟应该相信心电图还是超声心动图？纵观国内外众多高血压临床研究及诊治指南，许多都提到了LVH的心电图标准。在临床中，心电图医生、超声医生对LVH的诊断往往存在分歧，有时磁共振医生也会参与到这样的争论中。心内科临床医生该如何正确认识并合理运用现有检查手段，对LVH进行评估？本文参考《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》一文，对LVH的诊断及鉴别诊断做一简单分享。
知识点小结
在开始今天的分享之前，我们提出几个存有疑点的问题，列位读者若对下列问题的答案皆能信手拈来，则尽可走马观花式地浏览；若仍处于模棱两可边缘，则不要吝啬手中的鲜花、鸡蛋或板砖。
1、超声及心电图诊断LVH为何存有矛盾之处？
2、心电图诊断LVH的敏感性及标准？LVH等于左心室高电压吗？
3、超声心动图诊断LVH敏感性及诊断标准？当前使用超声评估LVH存在哪些问题？
4、LVH的临床诊断及鉴别诊断思路？
1、超声及心电图诊断LVH为何存有矛盾之处？
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图1 某心衰患者入院后心电图检查结果
图2 同一患者入院后超声心动图检查结果
从心电图看，患者存在明显肢导低电压，QRS波振幅甚至低于P波。这份心电图似乎难以与LVH联系在一起，但超声心动图检查却显示显著LVH，最终通过磁共振及活检检测，确诊为"心肌淀粉样变性"。
从本例看似相互矛盾甚至南辕北辙的现象可以发现，心电图、心脏超声诊断LVH的矛盾之处在于其机理不同：前者通过心脏电活动反映心肌细胞是否存在肥大，后者通过心室壁的主观测量进行评估。心脏磁共振价格昂贵，但可重复性、敏感性和组织特异性明显优于前二者，有助于进行病因学鉴别。心电图、超声心动图及心脏磁共振用于评估LVH的优劣见下表。
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2、心电图诊断LVH的敏感性及标准？LVH等于左心室高电压吗？
心电图检查简单易行，国内外多部高血压指南均推荐心电图作为LVH的检测手段，但敏感性较低，对轻度和中/重度LVH的敏感性分别为7%～35%和30%～60%。
相比敏感性，其特异性更高，重度LVH诊断特异性高达80%～90%。肥胖可能影响心电图对LVH的诊断，致漏诊率提高。心电图诊断的特异性存在种族差异，非洲裔患者LVH诊断特异性降低。心电图诊断LVH主要包括以下常用标准：
①《2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压管理指南》及《2014年日本高血压指南》推荐Sokolow-Lyon 指数(SV1 ＲV5)＞3.5 mV诊断为LVH，《2010年中国高血压防治指南》则推荐Sokolow-Lyon 指数＞3.8 mV时诊断LVH。
②《2013年ESH/ESC高血压管理指南》及《2010年中国高血压防治指南》推荐Cornell电压-时间乘积＞244mV·ms诊断为LVH。
③《2013年ESH/ESC高血压管理指南》推荐RaVL＞1.1 mV诊断为LVH。
④左心室高电压可作为简易指标，用于初步诊断，但二者之间并非完全等同，需要结合其他指标一并参考。
3、超声心动图诊断LVH的敏感性及诊断标准？当前使用超声评估LVH存在哪些问题？
超声心动图诊断LVH 比心电图敏感性更高，通过校正后的左心室质量指数（LVMI）可检出LVH。最常用的LVMI 是采用LVM 除以体表面积，即使用Devereux校正公式，即：LVM（g）=0.8×1.04[（IVSM LVPW LVDd）3-LVDd3] 0.6，LVMI（g/m2）=LVM/BSA，其中LVM为左心室重量，IVSM为室间隔中间段厚度，LVPW为左心室后壁厚度，LVDd为左心室舒张末期内径，BSA为体表面积。
《2013年ESH/ESC高血压管理指南》、《2015年中国台湾地区高血压管理指南》以及《2014年日本高血压指南》推荐LVH的超声诊断标准为: LVMI≥115 g/m2(男性) 、≥95 g/m2(女性)。
《2015年欧洲协会心血管影像协会/美国超声心动图学会成人高血压患者应用超声心动图检查建议》提出，室间隔厚度和/或LVPM在男性≥11 mm、女性≥10 mm视为异常。该指标对向心性肥厚/重构的诊断敏感性较高，因此，诊断LVH 时可以将其测值作为LVMI的补充指标。
目前临床实践中，单纯使用室间隔或左心室后壁的厚度诊断LVH的比例很高。但其敏感、特异性以及国际通用性有待进一步研究确认。临床上应根据不同条件因人而异地对高血压患者进行超声检查: 在总体心血管病中危的高血压患者中，超声可能检出心电图漏诊的LVH；由心电图诊断的LVH高血压患者中，超声可更精确地量化评估肥厚情况，并对其几何结构和危险进行定义；在有心脏病症状的高血压患者中，超声有助于诊断其基础疾病。但在非高血压疾病人群中，磁共振成像对于病因的鉴别意义或比超声更大。心电图、心脏超声及磁共振诊断LVH的临床意义见下表。
4、LVH的临床诊断及鉴别诊断思路？
普通高血压患者LVH诊断应该结合心电图、心脏超声及磁共振进行综合判断。对高血压患者，应根据具体情况和需要，选用合适的检查方法：可将心电图作为初步筛查手段，超声心动图作为进一步的诊断依据。但实际临床中，LVH可见于多种不同的疾病，临床医师在解读超声报告时，不能仅仅着眼于超声检查结果，还应结合患者病史、体格检查、实验室检查选择合适的诊断路径，并区分高血压合并LVH和其他病因导致的LVH。LVH临床诊断及鉴别诊断可参考以下路径。
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下期预告
12月31日，孔医生将继续和大家共同解读超声心动图报告：心脏扩大，超声和胸片谁说了算？敬请期待！
讲者简介
孔令秋
医学硕士，成都中医药大学附属医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJ Case Reports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆音频后期 尚勇┆制版 田新芳
