查出子宫肌瘤月经紊乱（B超发现子宫有个）
查出子宫肌瘤月经紊乱（B超发现子宫有个）我们可以看到最近1年周期变为37~45天，经期5天，痛经明显。她的月经符合上面的异常的两项，月经稀发（>35 天），月经周期规律性（即近1年的周期之间的变化）中的不规律月经（≥7 天），同时她还有痛经，但是盆腔超声排除了大多数的器质性疾病，目前分析她的痛经属于原发性痛经（功能性痛经）的可能性最大。评价月经是否异常的临床指标有4方面：（1）月经周期频率：月经频发（<21 天），月经稀发（>35 天）；（2）月经周期规律性（即近1年的周期之间的变化）：不规律月经（≥7 天）；（3）经期长度：闭经（≥6个月无月经），经期延长（>7 天），经期过短（<3 天）；（4）经期出血量：月经过多（>80 ml），月经过少（<5 ml）。符合以上任意1项即认为存在月经异常。盆腔超声：子宫后位，大小约5.3×6.7×4.3cm，内膜分离呈V型，左侧厚约0.7cm，右侧
27岁的娇娇最近1年月经不规律，妇科就诊。
我询问她的病史，了解到她平素月经规律，周期27~29天，经期2~4天，最近1年周期变为37~45天，经期5天，痛经明显。既往娇娇体健，有性生活史，孕0产0。
查体：她的身高、体重正常，她的乳腺发育正常（V级），面部无痤疮，无多毛。余查体未见异常。
性激素化验结果（经期第3天）：雌二醇（E2）：30.83pg/mL，促卵泡激素（FSH）：5.62IU/L，促黄体生成素：4.65mIU/mL，催乳素（PRL）：21.41ng/L，孕酮：0.38ng/L，睾酮0.35ng/mL。甲功五项：正常。
盆腔超声：子宫后位，大小约5.3×6.7×4.3cm，内膜分离呈V型，左侧厚约0.7cm，右侧厚约0.7cm，回声欠均匀，子宫肌层回声均匀，双侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显液性暗区。超声提示：子宫畸形——纵膈子宫？
先说说娇娇的月经正常吗？属于月经不调或者月经紊乱吗？
付虹医生先带大家了解一下什么是正常的“月经”。
评价月经是否异常的临床指标有4方面：（1）月经周期频率：月经频发（<21 天），月经稀发（>35 天）；（2）月经周期规律性（即近1年的周期之间的变化）：不规律月经（≥7 天）；（3）经期长度：闭经（≥6个月无月经），经期延长（>7 天），经期过短（<3 天）；（4）经期出血量：月经过多（>80 ml），月经过少（<5 ml）。符合以上任意1项即认为存在月经异常。
我们可以看到最近1年周期变为37~45天，经期5天，痛经明显。她的月经符合上面的异常的两项，月经稀发（>35 天），月经周期规律性（即近1年的周期之间的变化）中的不规律月经（≥7 天），同时她还有痛经，但是盆腔超声排除了大多数的器质性疾病，目前分析她的痛经属于原发性痛经（功能性痛经）的可能性最大。
“付医生，导致我最近1年月经紊乱的原因是我子宫里面长的这个纵膈子宫吗？”娇娇问道。
答案是否定的。
关于“纵膈子宫”！
1. 纵隔子宫是什么？
女性生殖器官在形成、分化的过程中，若受到某些内源性因素（如基因或染色体异常等）或外源性因素（如使用性激素类药物）的影响，原始性腺的分化和发育过程发生改变，导致各种女性内外生殖器官畸形的发生。 纵隔子宫为双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致，占全部子宫畸形的80%-90%。分为完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫。
2. 纵隔子宫有什么表现和危害？
纵隔子宫患者可以无明显临床症状，可自然妊娠足月分娩，通常妇科体检超声检查发现；但部分患者可表现为复发性流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症。尚无明显证据证实纵隔子宫导致不孕，但纵隔切开术可提高有不孕史的纵隔子宫患者的妊娠率。需要手术吗？
3.纵膈子宫必须手术治疗吗？
对于无临床症状或不需要解决生育问题的患者可不进行治疗。国内外有研究认为，若无临床表现，既往无不良孕产史者，伴有双宫颈和阴道纵隔的完全中隔子宫患者可先试孕，不影响妊娠及其结局，可不必手术治疗。
对于有生育要求及有不孕、不良产史者，以及需行IVF（试管婴儿）治疗或年龄>35岁的不孕的子宫纵隔患者，可行宫腔镜下子宫纵隔电切或微型剪刀切除术，复杂的子宫畸形必要时可在腹腔镜或B超监护下进行。
4. 纵隔子宫手术方式的选择？需要开刀吗？
宫腔镜可在直视下评估宫腔和宫颈管形态结构，并可在宫腔镜治疗镜下，完成宫腔镜纵隔子宫的切除，复杂的子宫畸形必要时可在腹腔镜或B超监护下进行。恢复子宫形态，改善妊娠结局。
5. 纵隔子宫手术后有哪些注意事项？
子宫纵隔切开术后是否需要放置宫内节育器及是否需要雌激素治疗，这两个问题存在争议。若患者合并宫腔粘连，则需要参考宫腔粘连诊疗指南的术后综合治疗方法。比如纵隔子宫手术后，如病理正常，常规应用雌激素类药物修复内膜，同时宫腔内可短期留置放置宫内节育器或者水囊。术后根据患者的情况可第1个月月经干净后复查宫腔镜，目的是了解术后宫腔内的情况，并对术后出现的小的轻微的粘连等情况进行处理，可以减少术后粘连的发生。
6. 纵隔子宫手术后多久可以怀孕？
如果术后复查宫腔镜恢复良好，在复查宫腔镜的下个月经周期就可以积极备孕。
导致娇娇月经不调的原因我们还是考虑功能性原因排卵障碍所导致的异常子宫出血（AUB-O）。排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足。娇娇这种月经稀发的情况就容易无排卵和稀发排卵。
调整周期的药物选择，指南推荐：
（1）天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O患者（1b级证据，A级推荐）
（2）短效COC适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O的周期调整，尤其是合并经量多、痛经、痤疮、PCOS、有避孕要求的患者（1b级证据，A级推荐）
（3）LNG-IUS可长期、有效保护子宫内膜、显著减少月经出血量，并有安全可靠的避孕效果，对全身的副作用少，1次放置可维持5年，可达到长期管理的效果。可作为长期无生育要求患者的长效、安全、简便的选择，尤其适用于经量过多者（1b级证据，A级推荐）
因为娇娇就是月经不调同时有痛经，有避孕需求，排除药物禁忌，我给娇娇的药物建议就是在她下次来月经的第三天开始周期性的口服复方口服避孕药，屈螺酮炔雌醇片（I），停药来月经，月经的第3天继续口服，连续口服3个周期，停药观察月经是否恢复正常。
她的盆腔B超提示：纵膈子宫？我们目前先不做任何处理，等到她备孕时出现不孕等异常情况，再考虑手术治疗。
同意我的治疗方案，娇娇拿着药方开心的离开了诊室。
参考文献：《宫腔镜子宫纵隔切开术治疗纵隔子宫》 王素敏，顾小燕 《中国实用妇科与产科杂志》 《中国实用妇科与产科杂志》2018年4期
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