怎么在pubmed上查文献影响因子（GIST文献月评第三十四期）

怎么在pubmed上查文献影响因子（GIST文献月评第三十四期）消化肿瘤内科北京大学肿瘤医院1. Avapritinib与Ripretinib研究进展分享（****）2019.07我国正式参加Avapritinib（BLU-285）对比瑞戈非尼的国际多中心III期随机对照研究，目前国内已有18家中心启动研究，入组受试者已达到预计人数的2/3，另有部分受试者在筛选中，目前研究过程顺利；2019.09，Avapritinib中国I/II期研究正式启动，目前I期第一阶段入组顺利，尚未发生DLT，有望在国庆节后开始I期的第二阶段入组，后期尚有II期研究，仍可为医生与受试者提供Avapritinib治疗机会。2019.09.30 美国宾州Fox Chase癌症中心的Margaret von Mehren教授在欧洲肿瘤年会口头报告了Ripretinib治疗转移性胃肠间质瘤的III期研究（INVICTUS）的数据，这是一项随机双盲的Ripretinib对比安慰剂四线

本期GIST月评检索了来自Pubmed 2019.08.26-2019.09.24的GIST英文全文文献（不含仅有英文摘要的非英文全文文章），共14篇，其中中国学者发表GIST论文3篇，本期月评选择8篇文献进行解读，6篇文献列表。

由于大家非常关心两个新药Avapritinib与Ripretinib的研究进展，本期将简要介绍Avaprtinib在中国开展的III期与I期研究进度，同时介绍最新出炉的Ripretinib在ESMO LBA汇报的最新数据。另有一篇新颖的文章，评估EORTC62024研究（辅助治疗2年研究）中手术质量的报道，并附有钱浩然教授精彩的点评。

本次文献检索得到了来自范雯霏女士的大力帮助，特表感谢！同时感谢范雯霏女士与刘丹博士在文章排版方面的辛苦付出！

本期月评恰逢国庆，在这个重要的节日，月评小组向关心GIST文献月评工作的前辈、同行与患者朋友祝福国庆节快乐！相信随着Avapritinib与Ripretinib距离我们越来越近，我们会有更好的药物更多的治疗手段造福于GIST患者，也期望国内同行借助两个新药的问世，能在GIST科研领域开展更加深入的研究，一起推动GIST诊治水平的进一步提高。

GIST重量级

1. Avapritinib与Ripretinib研究进展分享（****）

2019.07我国正式参加Avapritinib（BLU-285）对比瑞戈非尼的国际多中心III期随机对照研究，目前国内已有18家中心启动研究，入组受试者已达到预计人数的2/3，另有部分受试者在筛选中，目前研究过程顺利；2019.09，Avapritinib中国I/II期研究正式启动，目前I期第一阶段入组顺利，尚未发生DLT，有望在国庆节后开始I期的第二阶段入组，后期尚有II期研究，仍可为医生与受试者提供Avapritinib治疗机会。

2019.09.30 美国宾州Fox Chase癌症中心的Margaret von Mehren教授在欧洲肿瘤年会口头报告了Ripretinib治疗转移性胃肠间质瘤的III期研究（INVICTUS）的数据，这是一项随机双盲的Ripretinib对比安慰剂四线及四线以上治疗转移性GIST的研究，主要研究终点PFS为6.3个月对比1.0月（p<0.0001），与安慰剂相比，接受Ripretinib治疗患者肿瘤进展或死亡风险降低了85%，独立影像评估RR 9.4%，中位OS 15.1个月，安慰剂组6.6月，主要3-4度不良反应为贫血（9%）、腹痛（7%）、高血压（7%）。

北京大学肿瘤医院

消化肿瘤内科

李健 教授

简评：

最近一年多的时间里，在文献检索时，笔者会非常留意是否有关于Avapritinib和Ripretinib这两个药物的信息，因为相对于其他领域的进展而言，这两个新药无疑更加引起大家的兴趣，毕竟对于GIST而言，已经10余年没有新药上市了，期间不是没有新药进行研发和探索，而是都失败了。而目前这两个尚未上市的药物很有希望成为GIST治疗大家庭当中最新的成员，当然，这两个新成员加入后不出意外的话会和家庭中的二哥三哥发生争吵甚至激烈的争斗，而且很可能打赢，不过打过二哥三哥不算本事，两位新人是否敢于挑战一哥的地位呢？这是笔者最感兴趣的事情！

言归正传，Avapritinib（BLU-285）已经被大家所熟知，更重要的是随着我们参加的国际III期临床研究，使得我们队这个新药有了更加直接的认识。由于保密性的问题，笔者很难透露一些研究中的细节问题，包括疗效与安全性的一些发现。不过，有一个感触，笔者可以与大家分享，即，面对着伊马替尼耐药后的GIST，笔者已经很久很久很久没有看到过接受后续药物的治疗，出现如伊马替尼一线治疗后的那种肿瘤快速消退了，当看到第一例患者的CT时，当时很难抑制中心中的激动，或许那种感觉是旁人所很难理解的！兴奋之余，我们仍应理智，毕竟最终的III期临床数据还没有出来，中国I/II期研究还在进行中，在国外报道的一些罕见不良反应也是值得我们去更加关注的，我们有理由期盼，但我们也要冷静面对，因为任何一个新药的出现，都是需要更长的时间去验证的，包括疗效与安全性。

而关于Ripretinib的最新数据，无疑是更加令人兴奋的，因为这是一个安慰剂对照的四线研究，前期我们知道有Avaprtinib的四线数据，但很显然安慰剂对照的研究在证据级别上更高，而6.3个月PFS对于末线治疗已经属于非常难得，更要强调的是，这是整体人群的数据，包括有效人群和无效人群，而随着药物的上市，医生们需要做的一件重要的事情就是通过分子分型的检测，筛选出治疗可能有效的人群去接受Ripretinib治疗，而对于这类有效人群来说，很显然PFS要显著超越6.3个月。目前，Ripretinib对比舒尼替尼二线治疗转移性GIST的国际III期研究正在进行中，中国正在努力争取加入，为中国患者尽早争取到Ripretinib治疗的机会。Ripretinib被认为是对几乎全部Kit/PDGFRA基因都有显著抑制作用的药物，我们也非常期待能有在不同基因分型亚组患者的临床数据，有助于医生筛选接受Ripretinib治疗最获益的人群。

2. 加入EORTC STBSG 62024伊马替尼辅助治疗原发性胃肠间质瘤研究的手术质量和患者手术的报告（*****）

Quality of surgery and surgical reporting for patients with primary gastrointestinal stromal tumours participating in the EORTC STBSG 62024 adjuvant imatinib study

Peter Hohenberger Sylvie Bonvalot Paolo Casali et al.

Department of Medical Oncology Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Dei Tumori Milan Italy

Eur J Cancer. 2019 Aug 31;120:47-53. doi: 10.1016/j.ejca.2019.07.028

IF: 6.680

摘要：

目的：EORTC（欧洲癌症研究治疗机构）62024研究是一个III期随机研究。研究为了评估胃肠间质瘤（GISTs）患者术后辅助治疗，共有11个国家908个术后确认无病灶残留的GIST患者参与到这个研究当中。由于手术治疗方面的因素（如肿瘤破裂和不完全的切除）可导致术后复发的风险，因此我们对初次手术的相关资料进行了回顾分析。

方法：所有进入到研究的患者都必须完成以下资料收集：手术记录，当地医院的病理报告和关于手术细节的问卷调查。来自5个国家的外科医生回顾了总共793个资料完整患者的相关资料，涵盖了8种不同的语言，占所有进入研究患者总数的87.3%。

结果：因为诊断为GIST进行手术的患者仅占所有病例的58%，有12%的患者是因为急诊情况进行了手术。R0切除率为87%。手术范围包括了17%的局部切除，59%的区段切除，11%的整个生瘤器官切除和11%的多器官联合切除。24%的患者进行了淋巴结的清扫，将肿瘤剥除（Shelling out of the tumour）的患者为9.7%，将肿瘤分块切除的比例在内镜/腹腔镜手术的比例更高，肿瘤术中破裂的比例为9%（定义为M1）。术前诊断和术中诊断的符合率为82%，术后并发症率为7.3%。

结论：这个研究中手术的标准化操作是不足的。根据回顾的资料显示，18%的患者不应该进入到这个研究当中。手术的质量和报告出的一些术中的细节很可能影响整个实验的结果。对于那些参与到术后辅助治疗临床研究的GIST病例来说，进入研究之前由外科医生填写一个手术细节的问卷调查表是非常有必要的。

浙江大学医学院

附属邵逸夫医院

钱浩然 教授

简评：

EORTC62024研究是胃肠间质瘤术后辅助伊马替尼治疗三大研究之一。还记得第一次接触到关于这个研究的文献学习是在2016年，IFFS（伊马替尼无失效生存时间）而不是PFS和OS着实让我思考了很长时间。言归正传，今天的这篇文献主要是回顾了62024研究入组患者手术细节的再调查，发现了一定比例的discordance（不一致），从而得出了上述的结论。

和以前一样，对于思路新颖的好文章我并不敢点评，只是说说自己的感受。这篇6分多的文章还是挺让我感慨的。

感慨一：我们国内在胃肠间质瘤治疗领域也存在和文中相同的窘境，例如急诊手术探查不彻底，非专科医生因其他疾病手术意外发现GIST导致未遵循肿瘤治疗原则，一些医生按照其他恶性肿瘤治疗原则进行淋巴结清扫和大范围多器官切除等，但我们无人进行统计并将其发表，导致我国在这些领域有事实无数据，最为典型的就是胃肠间质瘤术中破裂的问题。阴性结果甚至负性结果都是结果，都是值得大家借鉴的。国外同行在谈及相关原因时也强调这些并非人为结果，而是试验入组的时候缺乏GIST治疗的标准和指南。所以本着“知不足然后能自反也”，我们应该客观看待并接受阴性和负性结果，只要是真实的结果。

感慨二：千里之行，始于足下。一个结论是不是可靠，除了要看研究的设计以外，更重要的是进行研究的数据是否符合研究的条件。如同文中所说，临床上我们自认为的R0切除，胃肠道外原发性GIST等，其实仔细琢磨可能就是R1切除和腹腔内转移病灶。而这些不同会彻底影响该患者整个诊治策略的制定。在“牢记使命”之前更重要的是“不忘初心”，只有对GIST患者做出准确的诊断评估，才能在其后的治疗上不走弯路和错路。

感慨三：开展临床研究和收集临床数据并不容易。外国的同行的确比我们更会利用手上的资料，不同角度不同时段写出不同的高分文章。除今天的文章外，又比如EORTC62005研究除了主线文章还有crossover的结果，该结果成功使伊马替尼增量成为二线用药备选方案。又比如SSGVIII研究除了主线文章外，还利用数据建立了伊马替尼辅助用药停药后复发风险预测的数学模型。这些成果除了让一个研究很多年都保持着当初的活力以外，也使得我们对于该研究的理解更加的透彻。

总体来说，这篇文章并不会对我们目前GIST治疗的观念有太多的撼动，但足以撼动我们学习研究的态度乃至做人的态度。五星推荐！

3. 难治性GIST序贯应用舒尼替尼和瑞戈非尼的I期临床研究（****）

Phase I study of rapid alternation of sunitinib and regorafenib for the treatment of tyrosine-kinase in-hibitor refractory gastrointestinal stromal tumors

Serrano C Leal A Kuang Y et al.

Department of Medical Oncology Dana-Farber Cancer Institute Boston US.

August 30 2019; DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-19-2150

摘要：

背景：GIST一线治疗失败的重要机制在于出现多克隆的KIT继发性突变，舒尼替尼和瑞戈非尼对继发性基因突变的抑制效应具有互补性。

研究设计：对于三线治疗失败的GIST患者进行舒尼替尼和瑞戈非尼的序贯治疗，3 3剂量递增来决定RP2D，同时进行药代动力学和ctDNA检测。

结果：入组14个患者，2例患者在剂量递增的第二阶段出现DLT（3级低磷血症），故RP2D为舒尼替尼37.5mg/d，瑞戈非尼120 mg/d。4例患者出现SD，mPFS为1.9个月。应用TEC-seq及ddPCR技术进行ctDNA检测，发现KIT继发性突变仍然是GIST耐药的主要原因，血药中KIT突变被抑制者可从联合用药中获益。

结论：舒尼替尼和瑞戈非尼的联合用药是安全的。快速序贯应用可抑制不同KIT继发性突变的TKI具有一定的临床疗效。连续监测ctDNA可指导GIST患者的治疗。

复旦大学附属肿瘤医院

胃外科

周烨 教授

简评：

GIST一线治疗后的耐药机制多由于出现继发性的耐药基因，但是对于二三线治疗失败后的耐药机制仍不明。在本研究中，对于三线治疗失败后的患者，通过ctDNA检查发现耐药的原因可能还是由于KIT发生了多克隆继发性基因突变。在此研究中联合应用了对c kit exon 13 14突变有效的舒尼替尼和对c kit exon 17 18突变有效的瑞戈非尼，但是由于选择的治疗人群为对此二个药物单药治疗都进展的患者，因而只有4例患者出现了SD，而且所获得的中位生存时间并不长，只是比既往报道的安慰剂略长，对现有的国内实际情况而言，这可能也是一种治疗策略。当然现在BLU 285，DCC2618已向FDA申报了四线适应证，由于二个药物针对的靶点各有侧重，相信以后GIST治疗的模式会模糊线数，而根据所检测到的原发性基因突变位点和继发性基因突变类型来选择靶向药物，对于后者还需要液态活检技术的进一步发展和支持，毕竟有创检查对于多克隆的基因突变的检查还是有一定局限性。希望新药的研发和技术的发展为GIST患者进一步延长OS提供可能。

龙在江湖

1. 十二指肠GIST的胰十二指肠切除术与局限性切除术的系统评价及Meta分析（***）

Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis

Shen Z Chen P Du N et al.

The Second Clinical Medical College Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou Zhejiang China.

BMC Surg. 2019;19(1):121.

PMID: 31455328 PMCID: PMC6712818 DOI: 10.1186/s12893-019-0587-4

IF: 1.692

摘要：

背景：通过对比胰十二指肠切除术（PD）和局限性切除术（LR）在治疗十二指肠GIST的远期预后，探讨十二指肠GIST的最佳手术方式。

方法：两位作者独立搜索了Pubmed、Web of Science、Embase和Cochrane文库中发表的文章，比较了十二指肠GIST患者PD与IR的长期预后和临床病理因素。提取相关信息并进行分析。

结果：经筛选，最终纳入10项研究623例患者。荟萃分析明确表明: 相较于LR治疗，PD治疗者的远期预后较差（风险比=1.93；95%可信区间1.39-2.69；p<0.001；I2=0）和并发症更多（比值比OR=2.90；95%可信区间1.90-4.42；p<0.001）；I2=10%）相关。然而，对于十二指肠GIST，PD与以下临床病理特征有关：侵犯十二指肠第二段（OR=3.39；95%可信区间1.69-6.79；p<0.001；I2=50%）、核分裂像高级别（>5/50高倍视野OR=2.24；95%可信区间1.42-3.52；p<0.001；I2=0），高危分级（OR=3.17；95%可信区间2.13-4.71；p<0.001；I2=0）。

结论：由于PD的远期预后差，并发症多，应明确其安全性和有效性。我们的研究建议：在条件允许、可以获得阴性切缘的情况下尽量采用IR术。

空军特色医学中心

普通外科

顾国利 教授

简评：

浙江中医药大学第二临床医学院的团队就十二指肠GIST的手术方式进行荟萃分析，结果显示在条件允许、可以获得阴性切缘的情况下尽量采用局限性切除术，因为相较胰十二指肠切除术而言，局限性切除术的远期预后更好、并发症更少。

十二指肠虽为一个器官，但是分为四段：球部位于腹腔内，相对游离；降部的十二指肠大乳头汇流胆总管和胰管，水平部和升部位置隐蔽，毗邻肠系膜上血管、腹主动脉等重要血管。虽然十二指肠GIST仅占全部GIST的3%–5%。但因其部位隐蔽、毗邻重要脏器和大血管而被广为重视。其实具体到十二指肠GIST选取何种术式？这是与肿瘤的大小、部位密不可分的。位于球部、水平部、升部，甚至降部的大乳头对侧缘的较小的十二指肠GIST都可以考虑局限性切除，但是如果肿瘤很大、侵犯了邻近重要脏器或血管、风险级别较高的情况下，为了保证肿瘤的完整切除，还是有可能行胰十二指肠切除术的。由于手术方式不同，相应的术后并发症也明显增加这也是必然的。至于术式与远期预后的关系，除与手术本身创伤有关之外，还可能因为选择这种术式也就意味着肿瘤更大、风险级别更高、病期更晚，这些都与预后直接相关。因此，对于十二指肠GIST具体采用何种术式，还是应该根据病人的具体情况进行分析，尽可能的选取创伤小的、肿瘤能够完整切除的为宜。但是对于十二指肠乳头受累的患者而言，胰十二指肠切除可能仍是其无法回避的唯一选择。

百家争鸣

1、浆膜外肿瘤浸润对胃肠道间质瘤的预后是否重要？（***）

Is Peritoneal Tumor Penetration of Prognostic Importance in Gastrointestinal Stromal Tumors?

T. Hølmebakk B. Bjerkehagen，et al.

Department of Abdominal and Pediatric Surgery Oslo University Hospital

Ann Surg Oncol https://doi.org/10.1245/s10434-019-07813-x

IF=3.681

摘要：

背景：浆膜外肿瘤浸润（PP）对胃肠道肿瘤预后影响较大，在胃肠道间质瘤中其意义在没有肿瘤破裂的情况下，还没有经过详细的分析。

材料和方法：研究入组了2000年至2017年在奥斯罗大学医院的区域肉瘤数据库中确诊为非转移灶完全切除的GIST患者。腹膜外肿瘤（食管、直肠）或破裂肿瘤的患者被排除在研究范围之外。根据奥斯罗标准对破裂进行定义，并通过肉瘤病理学家的常规组织病理学检查对PP进行评估。

结果：该研究共招收了341名患者。中位随访时间为51个月（范围为0–175）。在341名患者中，82例（24%）有PP记录。在复发32例中，9例有PP，23例无PP。尽管PP与已确立的危险因素（大小、核分裂相、非胃位置）之间存在统计上的显著联系，但PP患者（86%）和无PP患者（90%）两者的RFS无统计学差异（危险比率1.25；95%置信区间0.58–2.70;p=0.577)。97例高危患者中有53例服用了辅助性伊马替尼。两组患者的复发率无显著差异（PP阳性组VS PP阴性组）。

结论： 在GIST中，未发生肿瘤破裂的浆膜外浸润似乎不影响预后，这种缺乏预后意义可能反映了上皮和间充质恶性肿瘤之间的差异。

中国科学院大学附属

肿瘤医院结直肠外科

朱玉萍 教授

简评：

浆膜外浸润在很多上皮来源的肿瘤中是比较重要的预后因素，比如在肠癌中作为独立的危险因素，而在胃肠道间质瘤中浆膜外浸润并无大样本临床研究分析，往往都关注于肿瘤破裂，该项研究针对非转移完全切除GSIT的病理分析，也只有24%记录了浆膜外浸润，所以大家对此的关注度并不高，不没有统一的标准。从生存及复发分析看，浆膜外浸润与高危因素相关，但与预后及复发均无相关性，这种却反预后意义可能与肿瘤来源相关。当然该文章的病例数较少，仍需要病理科医生更加关注这种浆膜外浸润。虽然这篇文章是一篇阴性的结果的文章，但大家也可以发现，在临床中不同肿瘤之间存在很大的差异，发表有意义的SCI文章仅需要更多的临床嗅觉，多思考，多比较。

2. 基于CT米耶蒂宁指数的预测模型预测GIST危险度（***）

Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a proposal of a “CT‑based predictive model of Miettinen index” in predicting the risk of malignancy

MA Mazzei，N. Cioffi Squitieri，C. Vindigni，et al.

Department of Medical Surgical and Neuro Sciences Diagnostic Imaging University of Siena Azienda

Ospedaliera Universitaria Senese Viale Bracci 10 53100 Siena Italy

Abdominal Radiology. https://doi.org/10.1007/s00261-019-02209-7

摘要：

目的：通过胃肠间质瘤CT征象与核分裂像的相关性分析，明确危险度预测因子，提出基于CT的米耶蒂宁指数预测模型。

方法：一位放射科医生（14年诊断经验）和一位放射科住院医师（4年诊断经验）回顾了42例患者CT并达成一致意见，观测指标包括病变部位、大小、轮廓、肿瘤生长方式、强化方式、强化程度，肿瘤坏死百分比，肠系膜脂肪浸润，溃疡，钙化，局部淋巴结肿大，直接侵犯邻近器官，以及远处转移。评价上述所有参数与核分裂像的相关性。Shapiro-wilk检验评估变量的正态分布。Pearson’s相关检验用于评估变量之间的相互作用。诊断准确率用ROC曲线分析法检测肿瘤坏死的比例，检测是否每50个高倍视野核分裂像>5。

结果：肿瘤坏死百分比与核分裂像、大小和位置显著相关。

结论：根据肿瘤的位置、大小和坏死率，CT可以准确预测GIST的恶性程度。

北京大学肿瘤医院

医学影像科

唐磊 教授

简评：

中规中矩的研究，依旧是肿瘤危险度预测，纳入的参数还是比较全面的，然而最终的结果也还是位置、大小和坏死百分比这三个经典征象与危险度密切相关。作者同时还给出了一个20%的坏死百分比阈值，然而在实际临床应用中，因为坏死往往和活性成分嵌插存在，导致主观勾画ROI测量时往往误差较大，测量者间一致性也比较低（本文未作一致性分析也是欠缺之处），这方面其实是计算机分析的强项，希望未来通过纹理分析研究可以得出更为客观稳定的结果。

3. 一例原发胃肠间质瘤（GIST）的横纹肌肉瘤样转化（***）

Case report of rhabdomyosarcomatous trans-formation of a primary gastrointestinal stromal tumor (GIST)

Li Li Marian Khalili Gregg Johannes et al

Departments of Surgery Drexel University College of Medicine 245 N 15th Street Suite 7150 Philadelphia PA 19102 USA

BMC Cancer (2019) 19:913. https://doi.org/10.1186/s12885-019-6085-3

IF: 2.933

摘要：

研究背景：一些初始对TKIs敏感的GIST患者在治疗后期出现药物抵抗。已有报道进展期GIST在长期伊马替尼（IM）治疗后出现异源横纹肌肉瘤样去分化。在这些病例中，肿瘤进展和转化的分子机制尚未阐明。

病例展示：本病例为一例没有转移的GIST在经过3个月IM治疗后出现横纹肌肉瘤样去分化。这个肿瘤由两种不同的表型组成：一种是CD117阴性的具有横纹肌肉瘤样分化的区域，另一种是CD117阳性的经典GIST区域，两种区域直接相邻。分子分析在两种区域均检测到活性的KIT基因11号外显子突变，提示这两种表型的共同起源。另外，去分化区域还包含在PDGFRA和KIT上的两种同义突变。横纹肌肉瘤样区域增加的同义突变可能反应了这个肿瘤的基因组不稳定性，而基因组不稳定性可能导致去分化区域CD117表达的缺失。

结论：这个病例增加了横纹肌肉瘤样GIST由经典原发GIST进展而来的可能性。在这个进展过程中，IM的作用是未定的，但是这个病例IM治疗时间较短支持了横纹肌肉瘤样GIST进展不是IM治疗的后果这一假说。另外，我们提供了证据支持CD117阴性的横纹肌肉瘤样转化仍然保留活化的KIT变异体、但没有KIT表达这种现象。

天津医科大学肿瘤医院

病理科

孙燕 教授

简评：

GIST在IM治疗后会显示出形态学和免疫学表型的变化，例如梭形肿瘤细胞变成上皮样细胞且CD117呈现不同的表达。长期IM治疗可以罕见地导致间变或横纹肌肉瘤样变；而该病例在IM治疗3个月后就出现横纹肌肉瘤样变，以往未见报道。虽然作者认为该病例的横纹肌肉瘤样去分化可能与IM治疗无关，但是该病例毕竟IM治疗了3个月且治疗前的活检病理未见横纹肌肉瘤样区域，因此不能完全肯定该例横纹肌肉瘤样变与IM治疗无关。另外，有意思的是该病例和以往报道的7例横纹肌肉瘤样去分化GIST的横纹肌肉瘤样区域均呈现CD117表达缺失，但是最初的KIT基因突变仍然存在，推测CD117表达缺失可能由最初的KIT突变以外的遗传学或表观遗传学变化引起，并促进了横纹肌肉瘤样去分化，但是具体机制未明。这篇报道提示我们要仔细观察靶向治疗后手术切除的原发或复发/转移GIST的形态学和免疫组化表型，寻找典型GIST中所谓的“耐药结节”及间变或去分化区域，对这些区域肿瘤细胞的分子研究有助于揭示GIST的耐药机制，从而为克服/延缓耐药或发现新的潜在的治疗靶点提供实验依据。

4. 伊马替尼治疗失败后接受舒尼替尼治疗的晚期GIST患者中治疗前中性粒细胞与淋巴细胞比值的预测价值（***）

Prognostic value of the pretreatment neutrophil-to-lymphocyte ratio in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors treated with sunitinib after imatinib failure.

Sobczuk P Teterycz P Lugowska I et al.

波兰华沙Maria Sklodowska-Curie研究所肿瘤中心软组织/骨肉瘤和黑色素瘤科

Oncology Letter. 2019 18(3):3373-3380. doi: 10.3892/ol.2019.10622.

IF: 1.871

摘要：

中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）已被证实与各种癌症类型的预后相关，包括GIST。关于伊马替尼失败后二线治疗期间NLR的临床价值，目前资料有限，迫切需要更精确的预测因素进行治疗。本研究的目的是评估在接受二线药物舒尼替尼治疗的不可切除/转移性GIST患者中，治疗前NLR与无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）的相关性。在这项分析中，230例不可切除/转移性的GIST患者中有146例在伊马替尼失败后于2005年至2016年期间接受舒尼替尼治疗，临床资料完整。在所有患者中，在基线时评估NLR。选择NLR cut-off值2.4。采用Kaplan-Meier法、Log-Rank检验和Cox比例风险模型进行统计分析。中位PFS为12.4个月，2年PFS为27.1%，5年PFS为4.8%。中位OS为22.8个月，而2年和5年OS分别为47.8%和13.8%。NLR>2.4的患者OS明显缩短：NLR≤2.4的患中位OS为30个月，NLR>2.4的患者中位OS为16.4个月（P=0.002）；中位PFS分别为18.2和9.6（P=0.075）。在多因素分析中，除了核分裂指数、肿瘤原发部位和KIT外显子11突变意外，NLR也被证实与OS（HR 1.92，95%CI 1.27-2.9，p=0.002）独立相关，而PFS无显著相关（HR 1.31，95%CI 0.89-1.93，p=0.17）。目前的数据表明，NLR可作为舒尼替尼治疗晚期GIST患者的独立预后因素。

上海交通大学医学院附属仁济医院

胃肠外科

汪明 教授

简评：

NLR在GIST中的预测价值之前已有不少国内外研究发表，绝大多数研究的目标是术前NLR与GIST患者预后的关系，部分研究发现NLR可作为一种补充的预后因素加入到预测GIST患者术后复发风险的模型。本研究的作者是欧洲的Rutkowski Piotr教授团队，该团队在去年也曾报道了一项研究，该研究发现了NLR可以作为预测接受伊马替尼治疗的晚期GIST预后的因素，本次报道的研究可以看成是前一个研究的延续和拓展。以NLR作为预测指标，其一个巨大的优势在于血液学检查具有其他检测手段无可比拟的低成本和易操作性，至于该研究的临床转化前景还是有待观察。目前有两个预测因素相对广泛被接受用于舒尼替尼治疗的疗效观察，一个是基因型，另一个是高血压，本研究提出的新的预测因素NLR可能有助于提示临床医师重视并密切随访那部分存在高NLR的患者。但是从临床实践上来说，舒尼替尼目前还是标准的二线治疗，只有在二线治疗下出现进展才考虑进入三线治疗或新药（Avapritinib和DCC-2618）的临床研究。

5. 腹腔镜胃GIST切除术后镜下切缘阳性可能不会降低预后（***）

Microscopically positive resection margins in laparoscopic gastric GIST resection may not confer a poorer prognosis.

Majinyang S Ruth YKM Shelat VG et al.

Department of General Surgery Tan Tock Seng Hospital Tan Tock Seng Singapore.

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2019. [Epub ahead of print]

IF：0.986

摘要：

胃肠间质瘤（GIST）的腹腔镜切除越来越受欢迎，研究表明对于小于5cm的肿瘤患者，腹腔镜手术具有缩短住院时间、减少失血和并发症的良好效果。本研究目的是评估腹腔镜手术对比开放手术治疗GIST的临床病例特点和外科预后效果，以及R1切缘阳性患者的预后。在我们的回顾性研究中，包含了62例接受手术治疗的GIST患者，其中48例胃GIST患者进行了详尽的分析。共有33例患者行腹腔镜切除，其余15例患者行开放式切除。两组手术时间无明显差异，但腹腔镜组术中出血更少，住院时间更短。腹腔镜组R1切除率更高，但随访过程中这些患者均无复发或转移。胃GIST腹腔镜切除有更高的R1切除率，但这并没有影响到复发率或总体生存率。

北京大学人民医院

普通外科

高志冬 副教授

简评：

本研究是一篇小样本回顾性研究，中肯来讲研究结果存在较大偏移，结论仅能提供一个趋势。首先研究结果表明胃GIST腹腔镜与开放手术切除，肿瘤治疗效果相当，并且腹腔镜术中出血和住院天数均有改善，但如果仔细看看两组基线会发现开放组肿瘤直径更大，>5cm比率超过80%，腹腔镜组只有1/3，文中虽没有写明两组肿瘤直径的差异，如果有的话我想差异会更一目了然；第二研究发现腹腔镜组R1切除率更高，本研究中所有7例R1切除患者均来自腹腔镜组，文章作者将其归为腹腔镜中触觉反馈较差，切除操作更困难，使用吻合器以及器官功能保护等多因素的结果。结果显示即使这些R1切除患者术后均没有接受辅助治疗，术后随访仍没有观察到复发转移。对此结果我觉得是应当采取谨慎态度，首先胃GIST的预后本来就相对较好，本文的所有R1患者中位术后随访也就2年左右，其预后结果可能需要更长时间验证。另外AFIP的数据显示胃的GIST即使完整切除，对于不同大小以及核分裂像的肿瘤术后复发转移比率是明显不同的（详见GIST 患者的预后（WHO 2013 年版））。本研究中所有7例患者直径均小于5cm，1例直径小于2cm，核分裂像小于5/50HPF；5例直径2-5cm，核分裂像小于5/50HPF；这些本来的长期随访疾病出现复发转移的比率就不足2%（WHO 2013 年版），所以在本文中2-3年随访未发现复发转移不足为奇。另1例直径2-5cm，核分裂像7/50HPF，这类肿瘤长期随访进展的比率约16%，在本文中亦未发现复发，也可能有随访只有30个月的原因。目前对于R1切除的患者不再进行补救手术已成共识，绝大多数专家推荐可给与靶向药物辅助治疗。本文作者解释应用吻合器后，可能吻合器中有2-3mm正常组织，因此切除标本镜下阳性可能是假阳性。但换种角度看这种阳性才更应警惕，这样有吻合器导致肿瘤微破裂的嫌疑，因此R1切除仍应尽量避免。

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