精索静脉曲张血栓介入治疗方法（精索静脉曲张传统术后复发）
精索静脉曲张血栓介入治疗方法（精索静脉曲张传统术后复发）3、疾病进展2、战术性错误他们进入诊室后的第一个问题通常是，“医生，精索静脉曲张到底为什么会复发啊？”今天，陈善闻医生就带大家搞清楚精索静脉曲张复发的四个原因：1、战略性错误
一位二十出头的小伙，因为左精索静脉曲张静脉曲张在当地医院住院接受了腹膜后入路高位结扎术治疗。
患者半年后再次出现左阴囊疼痛;考虑复发，一直没有鼓起勇气再次治疗。直到左阴囊疼痛难忍，才不得不再次寻医，最终多方打听后找到了华山医院的陈善闻医生。
复查B超;左侧2.9mm 反流4秒;考虑左侧精索静脉曲张术后复发，采用精索静脉介入栓塞术治疗，没有切口就解决了这位患者的问题。术后患者疼痛消失;半年后复查没有复发。
门诊时因各种原因外院治疗失败了、复发了，前来寻求治疗的患者不在少数。
他们进入诊室后的第一个问题通常是，“医生，精索静脉曲张到底为什么会复发啊？”
今天，陈善闻医生就带大家搞清楚精索静脉曲张复发的四个原因：
1、战略性错误
2、战术性错误
3、疾病进展
4、新生血管
一.战略性错误
所谓战略性错误，主要指术前选择复发率较高的手术方式。
目前的经验和研究表现，不同的VC手术方式，复发几率也略有不同（见下图）：
1）腹膜后入路高位结扎术，术后复发率约为11~15%；
2）腹股沟入路精索静脉结扎术，术后复发率约为13.3%；
3）腹腔镜下精索静脉结扎术，术后复发率约为2.9~17%；
4）精索静脉介入栓塞术，术后复发率1.4~2.5％；
5）显微镜精索静脉结扎术，术后复发率约为0.8~4%。
其中介入栓塞术、显微镜手术方式具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率。
文首那位小伙子的情况，就是“战略性错误”最典型的案例;选用腹膜后入路高位结扎术。
二.战术性错误
是指由于临床医生的经验、患者的解剖条件等因素，导致在治疗时遗漏了目标血管，从而造成术后复发。
经验不足
精索静脉曲张是泌尿外科的常见病种，在世界各国的综合性医院里，通常都是由年轻医生来主刀进行，因医生的临床经验不足而引起复发的案例并不鲜见。
1 .精索内静脉漏扎（最常见原因）
由于手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管及牵拉血管导致血管变细，最终漏扎部分静脉分支，导致结扎精索内静脉不完全。漏扎的往往是一些细小的静脉分支，这些小血管肉眼辨别困难，不借助显微放大设备，容易遗漏。这些细小的血管日后会逐渐扩张，导致复发；
干预措施：手术仔细操作，借助显微镜、介入造影技术可以提高手术成功率。
2.没有结扎精索外静脉（第二大原因）
精索的静脉回流系统有三条：精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉，这些静脉系统都与VC发病有关。精索外静脉一般在外环口离开精索，经腹股沟或外环口途径可以找到精索外静脉，而经腹膜后或腹腔镜手术由于切口位置高，无法结扎精索外静脉，这也是腹膜后或腹腔镜手术术后复发率较高的原因；同时，精索外静脉存在较大变异，有的人没有，或走行异常，术中难于寻找。
3.结扎水平偏高
研究发现在腰4以上结扎复发率更高，因为在腰4水平面精索蔓状静脉丛再分为内外2支，其中外支均流向下腔静脉及肾静脉，也有部分可能与结肠静脉和肾包膜静脉吻合；而内支则流向输尿管静脉，亦可与对侧静脉横跨形成吻合支；
4.漏扎两侧精索静脉间交通支
术者未发现左右精索静脉之间存在交通支，未予结扎。研究发现精索静脉从左到右交通支未结扎也是术后复发、再发的主要原因之一，他们在进行开放式腹膜后高位结扎精索内静脉时通过利用术中静脉造影的方法分辨左右交通支，结果发现有12% 的患者出现左至右侧的交通支，结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%，远远低于未作结扎的文献报道；
我们经验丰富，除了谨慎、详尽的术前评估，在治疗过程中，采用局部麻醉，全麻或者硬膜外麻醉会导致血压下降；减弱精索动脉搏动，手术时不易识别精索动脉搏，容易误伤精索动脉，导致睾丸萎缩。局部麻醉不会影响血压，不会减弱精索动脉搏动，容易找到精索动脉，不容易误伤精索动脉 目前我们手术时间为半小时;常规手术时间超过一小时。相当于增加了“一份保险”，进一步增强战术的准确性、精确性。
三.疾病进展
指疾病本身的持续发展，导致其他的精索静脉逐渐出现曲张的问题。
“血管质量”
精索静脉曲张的发病率大概在15%上下，除了后天的一些致病危险因素（如久站、负重、肥胖等）有关，也与部分人群自身“血管质量”有一定关系。
虽然目前针对精索静脉曲张发病致病基因的锁定还没有完成，但可以确定的是，静脉曲张的人群其血管壁、肌层力量偏弱，导致瓣膜瓣腱瓣索出了问题，最终发生了瓣膜功能不全和静脉的扭曲扩张。
因此在这种“血管质量”的基础之上，有一部分患者在手术的准确性和精确性都没问题的情况下，随着时间的推移出现了新的静脉问题。
就好比一辆汽车有四个轮胎，第一次是左前轮爆轮胎，修补的很好，十年后是左后轮出现了新的爆胎，这就是疾病进展。
这也是目前医生和医疗手段难以作用的部分。
对于这类可能性，主张大家平时学习保护静脉、减轻静脉工作压力的知识，养成良好的“精索静脉使用”习惯，延缓精索静脉本身的疾病进展。
四.新生血管
新生血管是一种神奇的现象
当机体受到创伤、损伤（包括手术的解剖游离），我们的身体会产生相应的机制，促进新的血管的生成和发展，这些机制当中包括分子蛋白介导的，也包括压力诱导的。
传统的精索静脉曲张外科治疗理念是破坏血管全程，创伤和累及解剖范围都是面状的，因此会出现较多较丰富的新生血管的现象，而这些新生血管几乎是一出现就呈现扭曲状。
在这方面，外科医生们已经开始意识到微创的优越性，因此精索静脉曲张的微创手术近年来发展迅速。而精索静脉介入栓塞术治疗具有独特优势：
1.不产生面状创伤，只针对血管内处理，创伤诱导的新生血管发声率因此下降；
2.超选择性静脉造影辅助下的精准治疗：曲张精索静脉造影本身就是介入治疗的第一步，通过造影可以明确曲张的精索静脉的交通支，根据交通支的情况向曲张静脉内注入硬化剂，使静脉管壁发生炎症反应，静脉萎陷，肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞，达到使静脉萎陷的治疗目的，极大地降低了漏栓交通支静脉情况，降低了介入治疗术后复发率。
3.治疗起效快：术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前明显回缩；
4.痛苦小，并发症相对而言更少：经股总静脉一个口子置管（手术入口）：切口极小（一般不超过0.5cm），甚至不需要切开皮肤，无术后瘢痕；同时，经静脉腔内途径，不存在外科手术误伤动静脉、神经、输精管等重要器官风险，手术风险性较小，尽可能避免一些手术并发症；发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2~3天消失。较严重的并发症，非常少见，多为操作不当所致，必要时进行手术取出；
5.具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率：介入治疗使用的泡沫硬化剂的空泡特性能够使硬化剂与静脉血管壁有着更大的接触表面积，浓度保持稳定，作用速度快，能够对血管壁产生更好的化学反应。此外泡沫硬化剂产品的液体性质允许扩散通过精索内静脉，进入并行静脉及一些细小的分支静脉因而能更好的发挥硬化栓塞的作用。聚桂醇泡沫硬化剂是液体栓塞剂，在血管里缓慢流动过程中，逐渐进入到主干及分支血管，逐渐凝固栓塞，是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞，不是主干截断栓塞，所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点；
6.重复操作性强：对于术后复发患者来说，同一通道入路的手术不仅会增加手术难度，对于患者来说也增加了治疗顾虑，但介入治疗完全没有这样的顾虑，首先血管途径入路完全不同于常规腹腔镜、显微镜手术等；其次血管途径的入路选择可以多次使用同一手术通道或选择其他静脉腔途径；
7.治疗过程中产生的放射性物质影响是几乎可以省略的，相对于做了一个打造影剂的增强CT，手术时间一般30~60分钟，住院时间1~2天；
8.以往受制于费用及操作技术的限制难以开展此项技术，现在完全不是问题，我们团队已经在此方面积累了很多的治疗经验，技术方面再不是限制。
这是现代医学和专科医生有望产生积极作用的部分。
陈善闻医生与患者讲解治疗方案
总之在如何减少精索静脉曲张手术后复发可能性的这方面，医生能做的比患者多。
凡是治疗精索静脉曲张的医生，不管是泌尿外科还是生殖男科，都要不断更新自己的技术和理念，掌握、至少了解超声评估理论体系，保持尊重、敬畏疾病的态度，追根溯源找到真正的源头，提高术前诊断及术中操作的准确性。
同时作为医生应该理解复发型精索静脉曲张患者的情绪，站在患者角度帮助他们建立治疗的信心。
作为患者，保护精索静脉，千金不换。学习精索静脉曲张科普知识的同时，养成良好的“精索静脉使用习惯”。及时就医，相信你的医生，一起携手治愈疾病。
