anca相关性血管炎会导致贫血吗（学一点知识ANCA相关性肾炎）
anca相关性血管炎会导致贫血吗（学一点知识ANCA相关性肾炎）AAV 及ANCA 类型均存在明显地域差异，欧美国家以蛋白酶 3（proteinase 3，PR3）⁃ANCA 及 GPA 为主，而我国及日本等亚洲国家主要是 MPO⁃ANCA 和 MPAAAGN 临床以大量血尿伴肾功能急进性减退为特征，肾脏病理以肾小球节段袢坏死伴新月体形成、无或仅有少量免疫复合物沉积（即寡免疫节段坏死性新月体肾炎）为特征嗜酸性肉芽肿性多 血 管 炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）等。AAV 可导致多个器官组织损伤及功能障碍，最常累及肾脏和肺，AAV 导致的肾脏损伤即称为ANCA 相 关 肾 炎（ANCA ⁃ associated glomerulonephritis，AAGN）。我国住院患者中 AAV 的比例0.25‰ ，北 方 高 于 南 方 [10]，以 髓 过 氧 化 物 酶（myeloper
抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体（anti ⁃ neutrophil cytoplasmicantibodies，ANCA）相关血管炎（ANCA⁃associated vasculitis，AAV）是由 ANCA 介导的以小血管壁炎症和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病。
临床类型包括
微型多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）
肉 芽 肿 性 多 血 管 炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）
嗜酸性肉芽肿性多 血 管 炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）等。
AAV 可导致多个器官组织损伤及功能障碍，最常累及肾脏和肺，AAV 导致的肾脏损伤即称为ANCA 相 关 肾 炎（ANCA ⁃ associated glomerulonephritis，AAGN）。
- AAGN 可以仅有肾脏损伤而无肾外脏器受累，也 称 为 局 限 于 肾 脏 的 血 管 炎（renal limited vasculitis，RLV）。
- AAGN 占 我 国 肾 活 检 患 者 继 发 性 肾 小 球 肾 炎 的3.74%，是老年患者急性肾损伤的首位原因
- AAGN 临床以大量血尿伴肾功能急进性减退为特征
- AAGN肾脏病理以肾小球节段袢坏死伴新月体形成、无或仅有少量免疫复合物沉积（即寡免疫节段坏死性新月体肾炎）为特征。
- 患者在有AAV的临床表现（比如急进性肾小球肾炎、肺出血、鼻窦炎或中耳炎和声门下狭窄等）时，建议检测 ANCA
我国住院患者中 AAV 的比例0.25‰ ，北 方 高 于 南 方 [10]，以 髓 过 氧 化 物 酶（myeloperoxidase，MPO）⁃ ANCA 阳 性 的 MPA 最 常 见 ，占80%～90%
AAGN 临床以大量血尿伴肾功能急进性减退为特征，肾脏病理以肾小球节段袢坏死伴新月体形成、无或仅有少量免疫复合物沉积（即寡免疫节段坏死性新月体肾炎）为特征
AAV 及ANCA 类型均存在明显地域差异，欧美国家以蛋白酶 3（proteinase 3，PR3）⁃ANCA 及 GPA 为主，而我国及日本等亚洲国家主要是 MPO⁃ANCA 和 MPA
【 82% ～94% 的GPA 和 MPA 患者 ANCA 阳性，GPA主要与PR3⁃ANCA相关 ，MPA 主 要 与 MPO ⁃ ANCA 相 关。 在 我 国，PR3 ⁃ANCA 阳性的 GPA 占 26.3%，MPO⁃ANCA 阳性的 MPA 占90.7%；MPO⁃ANCA 阳性的 GPA 和 PR3⁃ANCA 阳性的 MPA并不少见，MPO⁃AAV中 6.3%为GPA，PR3⁃AAV中68.4%为 MPA。 EGPA患 者 约40%为 ANCA阳 性，通 常 是MPO⁃ANCA】
ANCA的检测
ANCA 是一组以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的抗体的总称。
应用 IIF 检测 ANCA，荧光染色模式主要有 2 种：
胞质型（cytoplasmic ANCA，cANCA）和核周型（perinuclear ANCA，pANCA）。
cANCA 的主要靶抗原是PR3，pANCA 的主要靶抗原是 MPO
临床表现
AAV 的肾脏受累非常常见：
活动期常见肾小球源性血尿，多为镜下血尿，可有肉眼血尿和红细胞管型，血尿通常反映肾脏血管炎的活动程度，缓解期患者血尿可消失；
可伴有不同程度的蛋白尿，多为非肾病水平蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征。
肾功能受损常见，半数以 上 表 现 为 急 进 性 肾 小 球 肾 炎（RPGN）
肾穿刺活检：
推荐意见：临床怀疑 AAGN，建议行肾活检明确诊断及评估肾脏病变活动性和严重程度；疾病复发累及肾脏时，也建议行肾活检进一步评估
术前需仔细排除肾活检禁忌。高龄、高血压、肾功能不全、血小板降低及接受血浆置换（纤维蛋白原降低）治疗的患者出血风险增加，临床决策应更加慎重
AAV活动期常见肾小球源性血尿，多为镜下血尿，可有肉眼血尿和红细胞管型，血尿通常反映肾脏血管炎的活动程度，缓解期患者血尿可消失；可伴有不同程度的蛋白尿，多为非肾病水平蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征。肾功能受损常见，半数以 上 表 现 为 急 进 性 肾 小 球 肾 炎（RPGN）。
典型的病理表现是寡免疫坏死性新月体肾炎
病理类型：
AAGN的病理分型采用EUVAS制定的病理分型标准[25]，该标准根据正常肾小球、细胞性新月体及硬化肾小球比例将 AAGN 的肾脏病理分为
- 局灶型（定义为≥50%肾小球正常）
- 新月体型（定义为细胞性新月体≥50%）
- 硬化型（定义为≥50%肾小球硬化）
- 混合型（定义为不属于以上3 种类型，即细胞性新月体＜50%、肾小球球性硬化＜50%和正常肾小球＜50%）4 种病理类型。
正常肾小球定义为没有血管炎病变或球性硬化，可伴有缺血导致的轻微病变或少量炎症细胞浸润（中性粒细胞、淋巴细胞或单核细胞＜4 个/肾小球）；
细胞性新月体定义为新月体的细胞成分＞10%，可为节段或环状新月体，可伴纤维素性坏死或肾小球周肉芽肿反应或包曼囊壁断裂；
纤维性新月体定义为新月体的细胞外基质成分≥90%；
球性硬化定义为硬化性病变占单个肾小球的 80%以上。
临床分型
临床类型建议采用 Chapel Hill 共识会议（Chapel Hill Consensus Conference，CHCC）的命名标准，分为 MPA、GPA 和 EGPA、
AAV 各个临床类型均可导致不规则发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性全身症状
肺、肾受累在GPA 和 MPA 中都非常常见
MPA 患者多件肺间质纤维化
GPA 患者更容易出现耳、鼻、咽喉和眼部受累
EGPA患者有哮喘和嗜酸性粒细胞增多
国 际 上 AAV 临 床 分 型 目 前 应 用 最 广 的 是 1994 年CHCC 制 定 的 血 管 炎 名 称 和 定 义 及2012 年 的 修 订 版
该标准根据受累血管大小将血管炎分为大、中、小血管血管炎，与 ANCA 相关的血管炎有 MPA、WG 和CSS，并 给 出 了 每 一 种AAV的 定 义。
2012年 ，CHCC对AAV疾病谱命名作出修正，将WG 和 CSS分别更名为GPA和 EGPA
MPA 和GPA的临床特征非常类同，如无肾外的影像学特征（如肺部空洞）和病理学特征，GPA 无法与 MPA 区分。 所以用下面表格的替代标志来区分MPA、GPA
实际临床中采取下述的诊断可能更为合理：
采用 ANCA 血清型和临床病理相结合的分型方法，将 AAV分型细化，例如 MPO⁃ANCA阳性的 MPA、GPA，PR3⁃ANCA阳性的 GPA 等类型
严重程度和预后评估
EULAR 推荐将病情按严重程度划分为局灶性、早期系统性、系统性、重症和顽固性 5 类
- 治疗
AAGN 的治疗分为控制疾病活动性的诱导治疗和预防复发的维持治疗。
治疗目标是在诱导治疗阶段控制疾病活动，争取达到完全缓解
维持治疗阶段防止复发，并尽可能减少治疗相关不良反应、长期保护受累脏器功能。
AAGN 患者个体差异大，因此治疗应个体化。
AAGN 诱导治疗方案的制定主要是依据疾病的活动性、严重程度、Scr 水平、肺出血，并可结合肾脏病理分型及 ANCA 类型。
对严重肾损伤已接受肾脏替代治疗的患者，应根据正常肾小球、球性硬化和新月体的比例评估病变的可逆性和治疗的风险获益比，制定出最佳的治疗方案。
对于治疗 3 个月仍无法摆脱透析、无肾外活动的患者，可以停用免疫抑制剂。
在制定 AAGN 治疗方案时，需重视患者系统性炎症表现、肾脏及肾外脏器损伤的评估。
肾脏是 AAV 最常累及的器官，多表现为急进性肾炎综合征，肾脏损伤严重，进展至 ESRD 的风险高。
肾外存在多脏器受累，范围及程度不一，可伴肺出血及其他系统如中枢神经系统、眼部、耳鼻喉、皮肤、胃肠道、心脏等受累。
同时 AAGN 患者年龄大，易合并基础疾病、营养不良，发生感染等合并症的风险增高。
- 诱导期治疗
（1）对严重 AAGN[Scr＞4 mg/dl（353.6 μmol/L），或新月体肾炎，推荐激素联合 CYC，或激素联合 RTX CYC 治疗（证据级别：2B）。
对严重GPA或PR3⁃AAGN，或因CYC累积剂量大、生育要求不接受 CYC 时或不耐受 CYC 的MPA 或 MPO⁃AAGN，推荐激素联合 RTX 治疗（证据级别：1A）。
（2）推荐新发或复发的活动性 MPO⁃AAGN 采用激素联合IV⁃CYC（证据级别：1A）或激素联合MMF方案（证据级别：2B）。
（3）对 快 速 进 展 性 肾 小 球 肾 炎 [Scr＞5.6 mg/dl（495.0 μmol/L），或新月体肾炎，或伴弥漫肺泡出血的AAGN，或ANCA抗肾小球基底膜（GBM）双阳性的AAGN，应考虑联合血浆置换治疗（证据级别：1C）
一、糖皮质激素（glucocorticoids，简称激素）
局灶或早期系统性 AAV，可给予口服激素方案（口服泼尼松1 mg·kg -1 ·d -1 ，最大剂量60 mg/d），4 周后逐渐减量。
快速进展性肾小球肾炎、肾活检为新月体型或混合型AAGN，或伴肺出血，先使用甲泼尼龙（MP）静脉冲击治疗（500 mg/d，静脉滴注，连续 3 d），后续口服泼尼松0.6～0.8 mg·kg -1 ·d -1 （最大剂量 60 mg/d），2～4 周后逐步较快减量，可在 3 个月后减量至 7.5～10.0 mg/d。
我国一项研究发现 MP 冲击治疗可降低严重 AAGN 的病死率，增加肾功能恢复率 [82] 。PEXIVAS 研究比较了激素剂量标准减量（第 3 周开始缓慢减量）和快速减量方案（第 2 周开始，剂量减少50%，6个月时，累积总量少于标准减量方案的60%）联合免疫抑制剂的疗效，结果显示随访7年，激素快速减量方案的全因死亡或 ESRD 发生率与激素标准减量方案无明显差异（27.9%比 25.5%），且第 1 年严重感染的发生率更低 [83] 。因此若病情许可，应争取尽早减少激素剂量
二、环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）
激素联合 CYC 使 AAV 的缓解率从 56%上升到 85%，复发风险是单用激素患者的 31% 。现有国际指南均推荐激素联合CYC作为AAV的一线诱导治疗方案。
CYC的给药方法包括静脉冲击 CYC（IV⁃CYC）和口服冲击 CYC。
IV⁃CYC：剂量0.75 g/m 2 ，年龄＞60岁或估算肾小球滤过率（eGFR）＜20 ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 ，减量为0.5 g/m 2 ，调整剂量保持 IV⁃CYC 治疗 2 周时白细胞计数＞3 000 个/ml。
口服CYC：剂量 1.5～2.0 mg·kg -1 ·d -1 ，最大剂量 200 mg，年龄＞60岁或eGFR＜20 ml ·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 者减量，调整剂量保持白细胞计数＞3 000 个/ml。
IV⁃CYC 治疗 AAGN 的缓解率和达到缓解的时间相比口服 CYC 无明显差异，但累积剂 量 小，白 细 胞 降 低（RR=0.53，95%CI 0.36～0.77，P＜0.001）和感染的风险降低。
多中心随机对照CORTAGE研究显示，年龄＞65岁的AAV，分别给予每 2～3 周固定剂量的 IV⁃CYC（500 mg×6次）与 500 mg/m 2 的 IV⁃CYC 治疗方案的缓解率（11%比14%，P=0.71）及不良事件发生率无明显差异 。每 2～3周500 mg×6次的IV⁃CYC方案也是一种可选择的方案。
推荐激素联合CYC的治疗时间为3～6个月。（绝大多数 AAGN 经激素联合口服CYC治疗3个月可获得缓解，治疗6个月的缓解率可达 90%以上。）
为了减少与CYC累积剂量相关的不良反应，达到缓解后，应尽早更换为毒性较低的维持治疗药物。
延长 CYC 治疗，并不能降低复发率及改善预后。长期使用CYC增加感染、白细胞减少、卵巢功能衰竭、出血性膀胱炎和肿瘤等不良反应的发生风险。因此，CYC 最长治疗时间不宜超过 6 个月，若 6 个月仍没有达到缓解，则按顽固性 AAGN 处理，更改治疗方案。
CYC的代谢产物对尿路上皮细胞有毒性作用，急性毒性作用可引起出血性膀胱炎，长期可引起恶性肿瘤。如病情许可，应鼓励患者在 IV⁃CYC 治疗当天多饮水或静脉输液增加尿量以稀释尿液中CYC代谢产物。美司钠（MESNA）可与CYC的毒性代谢物丙烯醛结合使其无毒，还可以延缓 4⁃羟基代谢物的降解，进一步减少尿液中的丙烯醛。CYC 治疗期间可以口服或静脉注射美司钠，减轻 CYC 对尿路上皮的毒性 。
三、利妥昔单抗（rituximab，RTX）
两项随机对照试验（randomised controlled trial，RCT）研究结果表明，RTX 诱导缓解的疗效不劣效 CYC 。
RAVE 研究纳入了 197 例血 Scr＜4 mg/dl 不伴肺出血AAV患者，发现RTX（每周静滴375 mg/m 2 、治疗4周）与口服CYC后 AZA 治疗 6 个月的完全缓解率无差异 [67] ，对其中伴肾损害亚组分析显示，RTX 治疗缓解率与 CYC/AZA 治疗缓解率间也无差异，但 6 个月时 RTX 治疗的 eGFR 升高（11.2 ml/min 比 10.5 ml/min）更明显 [92] 。RAVE 试验的事后分析显示RTX对PR3⁃AAV的疗效显著优于CYC/AZA [61] 。针对活动性 AAGN 的 RITUXVAS 研究发现，RTX（每周 375 mg/m 2 ×4 周）联合 2 次 IV⁃CYC 与 IV⁃CYC 诱导⁃AZA维持 12 个月的持续缓解率间 24 个月死亡、ESRD 和复发的复合终点比例、无复发存活率和复发率均无明显差异 [91，93] 。两项RCT研究均显示RTX与CYC的不良反应无明显差异[68，91] ，但 RITUXVAS 研究显示需肾脏替代治疗AAGN患者发生严重不良事件及死亡的风险更多 [91] 。
RAVE 研 究 纳 入 血 Scr＜4 mg/dl（353.6 μmol/L）的AAGN，显示 RTX 与 CYC 诱导疗效相近[68] ，但 RTX 治疗PR3⁃AAGN 的疗效优于 CYC [61] 。因此，推荐激素联合 RTX作为血 Scr＜4 mg/dl（353.6 μmol/L）的 PR3⁃AAGN 的首选治疗方案。鉴于国内RTX使用经验不足及医疗费用高的因素，建议RTX作为CYC累积剂量大、不接受CYC或不耐受 CYC 患者的替代治疗方案。RITUXVAS 研究纳入严重
AAGN[Scr＞4 mg/dl（353.6 μmol/L）]患者，研究结果显示RTX 联合 CYC 与 CYC/AZA 治疗效果相同 [91] 。因此，推荐严重肾功能损伤的活动性 AAGN 采用激素联合 CYC 或激素联合 RTX 和 CYC 治疗。
两项 RTX 联合低剂量口服或静脉 CYC 并快速撤减激素治疗 AAV 的观察性研究显示，80%以上的患者在 6 个月内获得了缓解，且减少了激素和CYC累积剂量 [94] 。联合RTX有望减少激素的用量。
国际上RTX的使用方法尚不统一：
RTX治疗的常见不良反应：
RTX 治疗后可出现低免疫球蛋白血症，建议反复感染的患者每次 RTX 治疗前检测血清 IgG 水平。RTX 治疗的主要不良反应是输注反应，多见于首次输注，可表现为头痛、瘙痒、皮疹、低血压等 ，建议在输注 RTX 前给予抗组胺药和激素预防过敏反应。其他不良反应包括感染风险增加 、迟发型中性粒细胞减少症 [97] 、低丙种球蛋白血症 、卡氏肺孢子菌肺炎 和乙肝复燃 [100] 。文献报道RTX 治疗 AAV 患者的感染发生率约为 7%～36%，RTX 与其他免疫抑制剂合用时感染发生率可能增加，应注意预防
四、霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）
对轻⁃中度肾功能损伤的 AAGN（主要为 MPO⁃AAGN），激素联合MMF 诱导方案的疗效与 IV⁃CYC 相当
一项多中心 RCT 纳入了 140 例新诊断的 AAV 患者（81%伴有 AAGN，eGFR≥15 ml/min），分别给予 激 素 联 合 MMF（n=70）或 IV ⁃ CYC（n=70）诱 导 治疗 ，缓 解 后 均 予 AZA 维 持，结 果 显 示，诱 导 6 个 月 时MMF与IV⁃CYC的缓解率相当（67%比61%）；随访18个月时发现，MMF 治疗组的总体复发率高于 IV⁃CYC（33%比19%，P=0.049），但亚组分析发现，仅 PR3⁃AAV 组 MMF治 疗 复 发 率 显 著 高 于 IV ⁃ CYC（48% 比 24%），而MPO ⁃ AAV 组两种治 疗 方 案 的 复 发 率 则 相 当（15%比12%）；MMF和IV⁃CYC的严重感染发生率也类似 [73] 。我国AAGN 以 MPO⁃AAGN 为主，因此，建议对轻中度肾功能损伤的活动性 MPO⁃AAGN 采用激素联合 MMF 诱导维持治疗。
治疗剂量：
我国的临床研究中 MMF 采用的剂量为 1.0～2.0 g/d。
因 AAGN 在老年高发，肺部损害多见，易并发感染；同时eGFR＜60 ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 后，患者暴露于 MMF 的剂量会增加，建议对于感染高危人群及肾功能损伤重的患者，MMF 从小剂量（0.5 g/d）起始，结合患者的全身情况、淋巴细胞水平、MMF 血药浓度调整 MMF 剂量。
目前，MMF 治疗 AAGN 的血药浓度与不良反应的关系尚缺乏研究，根据 MMF 治疗狼疮肾炎的研究，MMF 血药浓度（MPA⁃AUC 0～24 h ）超过30 mg·h·L -1 时感染风险增大 [104] 。与狼疮肾炎相比，AAGN 的肾功能损伤更重，可能需要更低的MMF血药浓度。
五、血浆置换（plasma exchange，PE）
血浆置换相关研究：
MEPEX 研究纳入 137 例肾功能快速减退的 AAGN 患者[Scr＞5.6 mg/dl（495.0 μmol/L）]，在激素联合口服 CYC诱导的基础上，联合PE治疗3个月，透析摆脱率显著高于不联合 PE 治疗组（68.6％比 49.3%，P=0.02），12 个月时进入 ESRD 的比例显著低于不联合 PE 治疗组（14.2%比32.6%，P=0.03）。对 MEPEX 研究中的患者随访至平均3.95 年，发现联合 PE 治疗并不能减少死亡或 ESRD 的复合终点、死亡或ESRD的发生 。
纳入 32 例 250 μmol/L＜Scr＜500 μmol/L 的 GPA 患者的 RCT 研究显示，在激素联合口服 CYC 治疗基础上，1 个月时，联合PE治疗的26例无一例需要透析治疗或出现肾功能恶化，而未联合PE治疗的6例中5例需要透析治疗；但随访5年时未发现联合PE治疗可改善患者的全因死亡率 。
国内1项回顾性研究显示，MP冲击联合PE治疗血Scr＞266 μmol/L 的 AAGN，肾功能改善优于单用 MP 冲击治疗。
PEXIVAS 研究纳入了 704 例重症 AAGN 患者[eGFR＜50 ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 或伴弥漫肺出血，在激素联合CYC或RTX的基础上，随机分为联合 PE或不联合 PE治疗，随访7年，结果并未发现PE减少死亡或ESRD的发生 。但1篇纳入9项研究、共387例患者的荟萃分析显示，在标准治疗基础上联合 PE，可以降低 ESRD 或死亡复合终点的风险 。
多项研究提示PE可降低弥漫性肺泡出血患者的病死率，但 PEXIVAS 研究显示，PE 并没有改善弥漫性肺出血患者的预后 。
对伴有抗 GBM 抗体阳性、IgG 呈线状沉积于 GBM 的AAGN，早期联合PE治疗可改善患者预后 。
我国小样本研究显示，双重血浆置换（double filtrationplasmapheresis，DFPP）能够快速降低血清 ANCA 水平；在激素联合免疫抑制治疗的基础上联合DFPP治疗使73.3%的重型 MPO⁃AAGN[中位 Scr 5.6 mg/dl （495.0 μmol/L）且需肾脏替代治疗]患者摆脱了透析，1年肾存活率为62.9% [113] ，但该研究缺乏对照和长期随访。
RCT 研究显示，联合 PE 可以显著改善快速进展性AAGN 的短期肾功能，但长期研究未发现 PE 改善 AAGN的远期人肾存活率 。
血浆置换方案：
临床研究中 PE 使用的置换容量为每次 60 ml/kg。
对AAGN，14 d 内 PE 治疗 7 次；
对弥漫性肺出血，则每天 PE治疗 1 次，直到肺出血停止，然后隔天 1 次，共 7～10 次；
对 GBM 阳性 AAGN，连续 PE 治疗 14 d 或直到抗 GBM 抗体转阴。
置换液采用 5%白蛋白，若伴肺出血或近期手术包括肾活检，每次治疗结束时补充新鲜冰冻血浆150～300 ml。
DFPP 每次处理 1.5～2.0 倍血浆容量，补充 30～40 g白蛋白和血浆 300～400 ml，隔日治疗 1 次，至少进行 3次。DFPP 治疗后凝血因子（尤其纤维蛋白原）和免疫球蛋白丢失较多，可能导致出血倾向或感染，应补充新鲜血浆和免疫球蛋白。
六、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）
局灶或非重症 AAV 患者的治疗可采用激素联合MTX。EUVAS⁃NORAM 研究发现在无严重肾损伤（Scr＜150 μmol/L，尿红细胞管型阴性，尿蛋白量＜1 g/24 h）的早期 AAGN 患者，MTX 治疗 6 个月的缓解率非劣效于CYC，但对于累及多个器官或存在伴肺部受累的患者，MTX 治疗要达到缓解则需要更长时间 [114] 。因此，病情较轻且肾功能正常的患者，可以采用甲氨蝶呤（20～25 mg/周，口服或IV）替代IV⁃CYC。
- 维持期治疗
（1）推荐低剂量激素联合免疫抑制剂作为AAGN的维持治疗。对 MPO⁃AAGN 建议采用 AZA 或 MMF 维持；对PR3⁃AAGN采用RTX维持。（证据级别：1A）
（2）AAGN 的维持治疗时间至少为 24 个月。（证据级别：2D）
AAV 的复发率高。据文献报道 RLV、MPA 和 GPA 的复发率分别为 19%、37%和 60% 。因此，在诱导缓解后仍需继续维持免疫抑制治疗以减少复发
临床实践中，在减少免疫抑制剂前，应先减少激素。
CYCAZAREM 研究发现，CYC 诱导治疗 3～6 个月后切换为 AZA（2 mg·kg -1 ·d -1 ）治疗 18 个月的复发率与继续使用口服CYC无显著差异 。推荐AZA的维持剂量为2 mg·kg -1 ·d -1 ，剂量减少会增加复发风险
欧洲多中心IMPROVE研究显示，激素联合MMF维持治疗的累积复发率显著高于激素联合 AZA（55.2%比37.5%，P＜0.01），两组间不良事件无明显差异.
MAINRITSAN 研究纳入 115 例 AAV，分别予固定剂量RTX 500 mg（第 1 天，第 15 天，6 个月，以后每 6 个月 1 次，共 5 次，总疗程18 个月）和AZA维持治疗，结果显示28 个月时 RTX 的严重复发率显著低于 AZA（5%比 29%，P=0.002） 。
该研究纳入的病例80%以上为PR3⁃GPA，因此，对PR3⁃AAGN或 GPA 应优先选择 RTX 维持，而 RTX 在 MPO⁃AAGN 维持治疗中的作用还需要进一步研究
推荐 RTX 维持治疗方案为基线和第 14 天分别予 RTX 500 mg，后在第 6、12、18 个月时各再予RTX 500 mg.
不耐受AZA和MMF时，MTX可用于eGFR＞60 ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1AAGN患者的维持治疗。
在轻度肾功能损伤[Scr≤1.3 mg/dl（114.9 μmol/L）]的GPA，来氟米特（LEF，20～30 mg/d）维持缓解的疗效优于MTX，但不良反应发生率高 。因此，LEF 仅作为肾功能正常，不能耐受 AZA、RTX、MMF 或 MTX 的 AAGN 患者的二线选择。
建议新诊断的 AAV 患者在诱导缓解后维持治疗时间至少为24个月
AAGN 维持治疗的时间尚有争议。早期停止激素或免疫抑制治疗，复发风险增加。IV⁃CYC诱导⁃AZA维持治疗 48 个月的复发率（22%比 63%，P＜0.001）和进入 ESRD的患者比例显著低于维持24个月，但24个月停药的严重复发率为 35%，提示 2/3 的患者不需要延长维持治疗
多个研究显示PR3⁃ANCA阳性及伴有心血管或肺部受累的AAV患者更容易复发 建议维持治疗时间至少36 个月。
MPO⁃AAGN及治疗后ANCA 转阴患者的维持治疗时间可以缩短
小样本研究显示MPO⁃MPA给予6剂RTX（375 mg/m 2 ，第 1、8、15、22 天及 1 个月、2 个月）后无免疫抑制维持治疗，平均随访66个月无复发
顽固性AAGN的治疗
推荐意见：初始诱导治疗后肾损伤加重（血 Scr 和/或尿蛋白升高）的 AAGN 患者，应评估患者用药依从性，可考虑重复肾活检评估肾脏的活动性。对于持续活动的AAGN，建议 CYC 与 RTX 相互切换，或 RTX 与 CYC 联合治疗。（证据级别：2C）
依 据 RCT 研 究 的 结 果 ，顽 固 性 AAV 的 比 例 约 为10%～40% 。对于顽固性 AAV，临床需再次评估诊断是否正确、治疗剂量和疗程是否足够，鉴别疾病活动与感染或瘢痕性损害，是否因合并症、药物相关毒性或恶性肿瘤等导致病变加重。组织活检（如肾活检）有助于鉴别受累脏器的活动性。
研究表明 RTX 治疗顽固性 AAV 和 AAGN 有效，尤其是既往接受 CYC 治疗的顽固性患者。RAVE 试验中对治疗失败的患者采用盲法交叉或根据最佳医疗判断进行治疗，大多数患者的疾病可获得控制 。对于顽固性PR3⁃AAV，RTX的疗效优于CYC。对于无法达到缓解且疾病持续低活动度的顽固性AAV，免疫抑制剂禁忌的孕妇、合并严重感染或感染高危的AAV，静脉注射免疫球蛋白（IV⁃IG）辅助治疗可能有助于达到缓解，推荐IV⁃IG剂量400 mg·kg -1 ·d -1 ，连续治疗5 d。一项纳入9项研究的Meta分析显示，IV⁃IG治疗能显著降低AAV患者BVAS评分、血清ANCA和CRP水平 [139] 。IV⁃IG治疗前，必须测量血清免疫球蛋白水平，选择性IgA缺乏的患者在IV⁃IG治疗时可能出现过敏反应，或者可能会加重已有的高球蛋白血症，导致高黏稠度状态。
复发AAGN的治疗
推荐意见：复发AAGN如伴有危及生命或严重器官功能损伤，作为一个新发疾病使用激素联合 CYC 或 RTX 治疗，对于复发的 PR3⁃AAGN，首选激素联合 RTX。（证据级别：1A）
非严重复发的 AAGN 建议重新选择免疫抑制剂或增加药物的强度，包括重新开始或增加激素剂量，联合或不联合 AZA 或 MMF。激素和 CYC 治疗抵抗的 AAGN，建议选用 IV⁃IG 或 RTX 或 PE 治疗。RAVE 研究中对第一次非严重复发的 AAV 采用短期增加激素剂量治疗，80%患者
可获得病情缓解，但其中 70%再次复发 。因此，建议加强或调整维持期的免疫抑制剂方案。
有研究表明，反复感染，尤其是GPA患者合并鼻部葡萄球菌感染，与AAV复发或疾病迁延不愈有关 [141] 。因此，AAV患者伴有呼吸道受累，建议予复方磺胺甲噁唑（SMZ⁃CO）治疗以减少呼吸道病变的复发[142] 。对于无法应用SMZ⁃CO 的患者，鼻局部应用莫匹罗星（mupirocin）也有较好的清除金黄色葡萄球菌的作用
随访及治疗反应
AAV 治疗过程中，患者需定期随访，评估肾脏及全身系统的治疗反应和并发症及复发
缓解：定义为无疾病活动，BVAS评分为0；
肾脏缓解：指无活动性尿沉渣，Scr 水平稳定或下降；
疾病活动：是指任何器官出现血管炎活动的症状或体征
顽固性 AAGN 定义：给予初始规范免疫抑制治疗4周后，肾功能进行性下降，存在活动性尿沉渣的改变（异型性红细胞尿、红细胞管型等）
AAV复发指出现新的疾病活动表现或病情加重
建议诱导期每月随访 1 次，维持期的前 2 年每 3 个月随访 1次，以后至少每 6 个月随访 1 次，全面评估病情、治疗反应，监测复发及潜在的不良反应，及时调整免疫抑制剂及剂量，避免复发、尽可能减少药物不良反应
预防感染
改善 AAV 预后的重点是控制疾病活动和减少感染。
接 受 诱 导 治 疗 的 患 者 建 议 预 防 肺 孢 子 菌 肺 炎（Pneumocystis pneumonia，PCP）感染。
AAV患者1年内死亡的首位因素为感染，其次为血管炎活动 [46] 。高龄、肾功能不全、肺部受累及肺部基础病变（特别是肺间质纤维化）、外周血淋巴细胞减少是 AAV 继发感染的独立危险因素。在接受激素联合CYC治疗的患者中，外周血 CD4 淋巴细胞计数对于预测感染更有意义 。
接受大剂量激素或者激素联合免疫抑制剂（比如CYC）治疗的患者应预防 PCP感染，如可使用复方磺胺甲噁唑（SMZ⁃CO） 。在应用 RTX 治疗的 AAV 患者中研究也证实，预防性使用 SMZ⁃CO 可降低严重感染的发生率 。推荐接种灭活的流感、肺炎球菌、带状疱疹等疫苗，禁止接种活疫苗。对自身免疫性风湿性疾病的成人患者，建议参照EULAR接种疫苗 [81] ，不建议预防性抗真菌和抗病毒治疗。
