围手术期凝血功能异常的处理（围麻醉期突发弥散性血管内凝血的原因分析及应对策略）

围手术期凝血功能异常的处理（围麻醉期突发弥散性血管内凝血的原因分析及应对策略）围麻醉期突发弥散性血管内凝血的原因有很多：首先是患者因素，如患者患恶性肿瘤、慢性溶血性贫血、革兰阴性或阳性细菌感染、脓毒血症、病毒性肺炎、病毒性心肌炎、胎盘早剥、羊水栓塞和子宫破裂等；其次是手术因素，如脏器大手术、器官移植术、人工流产和剖宫产术等；其次在麻醉过程中异型输血、胶体过敏和麻醉药物过敏等。还有一些其他原因，如挤压伤、蛇咬伤、车祸伤和严重软组织损伤等。弥散性血管内凝血可以分为三型：纤溶型、凝血型和平衡型。脓毒症诱发的弥散性血管内凝血属凝血型，外伤诱发的弥散性血管内凝血早期为纤溶型，主要表现为大量出血，晚期为凝血型，表现为多器官功能衰竭，肿瘤诱发的弥散性血管内凝血多为平衡型。病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMP）和损伤相关分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMP）可

弥散性血管内凝血（DIC）是一种继发性的，以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征，如不及时发现、及时抢救，患者可很快发生死亡。

首先，我们对其形成原因进行分析：

（为了方便大家查找相关文献，本文保留所有涉及到的英文全称及简写）

弥散性血管内凝血是免疫血栓调节障碍所导致，不管是感染或创伤都能诱发弥散性血管内凝血。首先感染和创伤能产生全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome， SIRS），以炎症因子释放，内皮细胞和白细胞激活，进而导致多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMP）和损伤相关分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMP）可以激活免疫细胞和内皮细胞Toll样受体，产生的危险信号同时激活细胞内信号传导途径和血液凝血瀑布。病原相关分子模式和损伤相关分子模式激活凝血酶，形成免疫血栓；同时单核细胞激活，表达组织因子，激活外源性凝血途径；中性粒细胞激活，释放中性粒细胞细胞外捕捉器（neutrophil extracellular trap， NET），中性粒细胞细胞外捕捉器包含有DNA物质、组蛋白和弹性蛋白酶等，可激活血小板、补体系统和凝血酶。

所有这些反应使病原相关分子模式和损伤相关分子模式部位形成血栓，以阻止组织入侵和扩散。当病原相关分子模式和损伤相关分子模式造成的炎症反应压制机体调节机制时，弥散性血管内凝血就发生了。

凝血酶的激活在弥散性血管内凝血的过程中起关键性作用。凝血酶通过增加内皮细胞P和E选择素和细胞间黏附分子-1的表达，增加白细胞激活附着于内皮细胞。同时凝血酶可通过与细胞表面受体蛋白酶激活受体-1（protease activated receptor-1，PAR-1）结合，诱导内皮细胞释放炎症细胞因子和趋化因子。释放的炎症细胞因子又进一步激活凝血酶，形成恶性循环。

弥散性血管内凝血可以分为三型：纤溶型、凝血型和平衡型。脓毒症诱发的弥散性血管内凝血属凝血型，外伤诱发的弥散性血管内凝血早期为纤溶型，主要表现为大量出血，晚期为凝血型，表现为多器官功能衰竭，肿瘤诱发的弥散性血管内凝血多为平衡型。

围麻醉期突发弥散性血管内凝血的原因有很多：首先是患者因素，如患者患恶性肿瘤、慢性溶血性贫血、革兰阴性或阳性细菌感染、脓毒血症、病毒性肺炎、病毒性心肌炎、胎盘早剥、羊水栓塞和子宫破裂等；其次是手术因素，如脏器大手术、器官移植术、人工流产和剖宫产术等；其次在麻醉过程中异型输血、胶体过敏和麻醉药物过敏等。还有一些其他原因，如挤压伤、蛇咬伤、车祸伤和严重软组织损伤等。

那么，针对围麻醉期突发弥散性血管内凝血，我们应当采用哪些应对策略？

弥散性血管内凝血是继发于原发性病因的疾病，基本的治疗是纠正原发性病因。如原发病因为感染性因素，可给予抗生素和外科引流处理，恶性肿瘤因素可予以抗肿瘤药物或外科手术。当原发性病因根除，弥散性血管内凝血可自发性消失。但是某些情况还是需要附加支持治疗，特别是凝血系统异常情况。从广义上讲，支持治疗可分为三种：

1.输血治疗：

血小板小于50X 10^9/L，可以输血小板；有出血，PT和APTT延长（大于1.5倍正常值上限），可以输注新鲜冰冻血浆15 ~ 20ml/kg；出血伴纤维蛋白原小于1.5g/L，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩液。

2.调节凝血酶治疗：

肝素和低分子肝素可以预防深静脉血栓形成，但对纤溶型弥散性血管内凝血不建议使用。抗凝血酶补充治疗对凝血型弥散性血管内凝血早期应用可以改善弥散性血管内凝血症状预防多器官功能衰竭，提高生存率。抗凝血酶和凝血酶1：1结合，使凝血酶失活，同时终止凝血酶激活炎症反应，同时抗凝血酶可与细胞表面特异性受体syndeca-4结合。

当内皮细胞通过受体syndeca-4与抗凝血酶结合，内皮细胞生产并释放前列环素。前列环素可以下调炎性因子的生成，阻断中性粒细胞黏附于内皮细胞。同时中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞上受体syndeca-4与抗凝血酶结合，它们与内皮细胞的相互作用受到抑制血栓调节蛋白和活化蛋白C对弥散性血管内凝血的治疗也有一定作用。

3.抗纤溶治疗：

在外伤或产后大出血诱发的弥散性血管内凝血，纤溶亢进占主导，在用新鲜冰冻血浆纠正后持续出血，可使用抗纤溶药物如氨甲环酸治疗，可显著减少出血的死亡率。