现在做胃镜不用吃钡餐（专家让其做被胃镜替代的钡餐）
现在做胃镜不用吃钡餐（专家让其做被胃镜替代的钡餐）梁主任继续问：“你有没有咽部或者食管那里有异物感？还是咽不下去？是咽东西的时候有阻挡感？还是呛咳？有没有咽下疼痛？”我在心里想，这可能是进行性吞咽困难？会不会是食管癌？梁老师会不会给他开胃镜检查？大概半晌午的时候，一个患者由他的儿子陪同走了进来，患者说：“梁主任，我这两天啥也吃不下，喝口水都难。”梁主任追问：“一开始出现这种症状有多长时间了？吃馒头、喝面条、喝水有区别吗？”“有十几年了，刚开始不明显，没在意，吃馒头、喝粥、喝水没啥区别，发作的时候都咽不下去。”
——何艳慧/文 郏县人民医院（ 河南省人民医院规培生）
学习“问病”
我是一位河南省人民医院的规培生，在来省医院规培之前，已经有了一些临床经验，作为一个医生，看门诊，常常就是简单问几句话，开几个辅助检查，再根据检查结果下个诊断，开药也就可以了。自从上个周一跟随梁主任坐门诊学习之后，我被他的那些套路迷住了，今天是清明假期，举国默哀，悼念在新冠肺炎这场战役中逝去的英雄和遇难的同胞们，而梁老师和他的同事们却是像平常一样，坐在了诊室，为广大群众解除疾病的痛苦！
八点钟，我准时到岗，诊室外已经挤满了人群，刚开始叫到号，病人就不断往诊室涌进来，我只好站起身，晓之以理，动之以情，劝说人们出去排队，等候叫号，保持每次只有一个患者和一个家属，既要保护患者的隐私，也需要保护患者避免交叉感染。
大概半晌午的时候，一个患者由他的儿子陪同走了进来，患者说：“梁主任，我这两天啥也吃不下，喝口水都难。”
梁主任追问：“一开始出现这种症状有多长时间了？吃馒头、喝面条、喝水有区别吗？”
“有十几年了，刚开始不明显，没在意，吃馒头、喝粥、喝水没啥区别，发作的时候都咽不下去。”
我在心里想，这可能是进行性吞咽困难？会不会是食管癌？梁老师会不会给他开胃镜检查？
梁主任继续问：“你有没有咽部或者食管那里有异物感？还是咽不下去？是咽东西的时候有阻挡感？还是呛咳？有没有咽下疼痛？”
“不是异物感，就是咽的时候不好下，没有呛咳，没有咽东西疼痛，”
梁老师为什么问这些内容？
梁老师又问：“你是不是吃馒头米饭一类的食物困难？需要用液体冲，特别是热水热汤往下送？有没有自己吃饭容易点，和别人一起吃更容易咽不下去？”
“对对！就是这样。”
梁老师站起来，一边说一边晃动身体说：“你是不是梗住的时候，有时候就这样晃动身体一下子突然下去了？有没有夜间呛咳？”
“就是这样，没有夜间呛咳。”
“你都在哪里看过，有没有做过什么检查？”
“看过很多医院，都是让我做胃镜，都说没有大问题，也就是胃炎，可是，这梗就是治不住，这两天，连水都咽不下去了！”
“有没有医生给你开过消化道钡餐透视？也就是喝白糊糊透视？”
“没有。”
这梁主任平时几乎都是开胃镜检查，这次为什么特别询问钡餐？钡餐不是个逐步被胃镜替代的检查吗？我正在思考，梁主任接着说：“根据你的症状，我初步诊断贲门失弛缓症可能性大，我先给你开个消化道造影检查一下，如果不是这个病，咱再做胃镜检查。”
梁主任给我讲解：“这个病人主要的问题是吞咽困难，一开始，你碰到一个54岁的中年人，来自于食管癌的相对高发区，肯定想到了食管癌，一般来讲，食管癌从出现症状到死亡的自然进程是6个月左右，也就是半年前先有轻度进食固体食物梗噎感，大概一两个月后进食面条有梗噎感，再过一两个月，喝流食都会很困难，这叫做进行性吞咽困难，所以说，食管癌的自然病程就是半年左右，老百姓常说，得了噎食病（食管癌），吃麦不吃秋，吃秋不吃麦！这个病人从十几年前就开始有症状了，所以食管癌可能性很小！只是，我们不能排除他有没有合并食管癌。这个病人来自农村，我们要让病人少走弯路，花最少的钱尽快为病人诊断清楚，如果钡餐诊断贲门失弛缓症，那是个食管与胃的交界部位的神经肌肉功能异常，局部肌肉肥厚。假如走廊是食管，诊室是胃，这个门就是贲门，现在这个门不能自由打开了，导致外面的人进不来，鉴于患者的病情已经影响到生活质量了，需要做个手术，就是在内镜下行肌切开术，不用像外科手术那样开胸，创伤小，恢复快。在患者住院治疗的时候，通过胃镜就可以知道有没有合并食管癌和其他疾病。这样可以省一次做胃镜的钱。”
下午，患者拿着钡餐结果回来了，证实了梁老师的诊断，梁老师给患者开好了住院证，交代他们回去办好转诊手续再过来住院治疗。
梁主任对我说：“吞咽困难，需要考虑1.食管腔内因素；2.食管壁因素；3.食管外因素；4.精神心理因素。比如食管异物，食管癌，食管良性狭窄，食管良性肿瘤，食管壁外压迫，比如气管肺肿瘤，纵隔肿瘤压迫食管，还有延髓梗塞或者出血造成球麻痹导致的饮水呛咳等各有各的特点，主要需要通过详细询问病史找到答案，再就是辅助检查，尽管胃镜对粘膜病变有无可比拟的优势，而且还能活检和治疗，但是，对于贲门失弛缓症这样的括约肌异常，真的还是钡餐更准确，所以，你一定要注重基础问诊，要把辅助检查的原理搞清楚，才能选择正确。
”通过梁主任这次的“破案过程”，让我对问诊有了更深刻的理解，敬佩之情由心而生！
