自体造血干细胞移植的好处（自体造血干细胞移植现状与展望）
自体造血干细胞移植的好处（自体造血干细胞移植现状与展望）2021年CIBMTR和癌症与白血病协作组（CALGB）共同合作在Leukemia上发表了一篇关于儿科化疗方案和allo-HSCT方案在Ph-年轻成人（≤40岁）ALL患者群体中预后对比的研究。该研究显示首次缓解（CR1）后，对比化疗组，移植组患者的5年复发率较低（23% vs 34%），但5年无病生存（DFS）率和5年总生存（OS）率均劣于化疗组（44% vs 58%；47% vs 66%），且移植相关死亡率达到29%。所以对于年轻成人Ph-ALL患者而言，尽管化疗组的复发率随着时间延长而增加，但总体而言，allo-HSCT并不完全优于儿童化疗方案。ASCT在ALL患者人群中的研究进展图1对于ASCT在AML和ALL中的治疗地位，姜尔烈教授表示，虽然ASCT有独特的优势，如新建立的移植中心容易开展，移植相关死亡率更低，不受供者限制等（具体如图2），但其在AML和ALL中的开展仍然滞后，其
造血干细胞移植主要分为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）和自体造血干细胞移植（ASCT）两种，是多发性骨髓瘤（MM）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）等血液系统疾病巩固治疗的重要手段。在2022年1月14-16日以线上形式举办的第二届中国血液学科发展大会上，中国医学科学院血液病医院（简称血研所）姜尔烈教授以“自体造血干细胞移植的现状与展望”为题，介绍了国内ASCT的现状及发展前景。国内外ASCT现况对比
据2019年国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）报道，2018年美国ASCT共计14006例（占总移植例数的60.8%） allo-HSCT共计9028例（39.2%），14006例ASCT中有9000余例为MM患者，而4000左右例为NHL患者。据中国造血干细胞移植登记处统计，我国2020年allo-HSCT和ASCT分别有10042和3371例，其中ASCT主要用于治疗MM和NHL，而AML和ALL患者采用ASCT治疗的占比很少。姜尔烈教授表示，与美国相比，我国总人口数以及MM和NHL患者较多，但ASCT病例数却较少，可见国内ASCT治疗还有较大的应用空间。此外，对于AML和ALL而言，相比于allo-HSCT，采用ASCT治疗的患者群体更少。
ASCT在血液系统疾病中的治疗地位
2020年版NCCN指南以及2020年《中国多发性骨髓瘤诊治指南》均指出有效诱导治疗后将ASCT作为首选巩固方案。对于NHL而言，无论是弥漫性大B淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤，NCCN、ESMO、CSCO等指南均对ASCT进行了相关推荐（图1）。
图1
对于ASCT在AML和ALL中的治疗地位，姜尔烈教授表示，虽然ASCT有独特的优势，如新建立的移植中心容易开展，移植相关死亡率更低，不受供者限制等（具体如图2），但其在AML和ALL中的开展仍然滞后，其原因可能是大部分临床医师对于ASCT认可度较差，考虑ASCT对于这类患者群体复发率较高。
图2
ASCT在ALL患者人群中的研究进展
2021年CIBMTR和癌症与白血病协作组（CALGB）共同合作在Leukemia上发表了一篇关于儿科化疗方案和allo-HSCT方案在Ph-年轻成人（≤40岁）ALL患者群体中预后对比的研究。该研究显示首次缓解（CR1）后，对比化疗组，移植组患者的5年复发率较低（23% vs 34%），但5年无病生存（DFS）率和5年总生存（OS）率均劣于化疗组（44% vs 58%；47% vs 66%），且移植相关死亡率达到29%。所以对于年轻成人Ph-ALL患者而言，尽管化疗组的复发率随着时间延长而增加，但总体而言，allo-HSCT并不完全优于儿童化疗方案。
随着患者年龄增大，allo-HSCT的疗效减低而移植相关风险升高，因此复发率和安全性如何兼顾是移植科医生面临的主要挑战。姜尔烈教授对此表示，ASCT能够解决这两大核心挑战。血研所移植植中心2015年发表在《中华血液学杂志》对成人ALL患者ASCT预后研究表明，5年DFS率达到66%，横向对比于allo-HSCT和化疗组有明显提高，在成人Ph-B-ALL患者中，5年DFS率可以达到72%，对于微小残留病（MRD）早期转阴且持续阴性患者的5年DFS率甚至可以达到89%。所以成人Ph-B-ALL患者达到CR后，ASCT是一种较好的选择。
那么对于Ph ALL患者而言，血研所移植中心发表在Hematology上的一项研究表明，在诱导治疗后3个月内达到完全分子学缓解（CMR）的Ph ALL患者，ASCT的5年DFS率达到了80%以上，疗效不劣于同期的同胞全相合移植组。
最后姜尔烈教授小结道，无论Ph染色体阳性或阴性，ASCT的疗效在ALL患者群体中并不劣于allo-HSCT且移植相关死亡风险更小。《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2020版）》已对allo-HSCT进行了推荐，但限定在早期达到MRD阴性的患者。
ASCT在AML患者人群中的研究进展
与ALL相比，AML采用ASCT的疗效相对更好。《中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（2021版）》对预后良好和中等组中均进行了ASCT的1b级推荐。此外与ALL相同，AML患者采用ASCT时应同样关注MRD的情况。
血研所移植中心2017年发表在Leukemia上关于AML患者ASCT预后的研究表明，对于预后良好和中等组的AML患者，在巩固方案1个疗程后，如果患者MRD达到阴性，对比allo-HSCT组，尽管统计学无意义，但ASCT组总体DFS率更高（93.5% vs 84.4% p=0.270）。姜尔烈教授表示在临床实践中，除了再生障碍性贫血，allo-HSCT移植相关死亡率为10%左右，故其DFS率难以超过90%；而ASCT移植相关死亡率几乎为0%。所以从该研究整体而言，ASCT优于allo-HSCT。
血液系统疾病研究进展对于移植治疗的意义
姜尔烈教授表示，在ALL和AML移植治疗中，相关工作者十分强调MRD评估的重要性。近年来，随着MRD评估手段的进步，ALL和AML患者移植疗效越来越好并大大提高了早期MRD转阴患者的疗效。
除了新的检测方法的问世，新药（如三代TKI、BCL-2抑制剂、CD47单抗等）的上市减少了AML或ALL患者前期诱导治疗细胞毒性药物的使用，使自体造血干细胞采集难度降低，并且MRD转阴时间更早、程度更深，更有利于进行ASCT。此外这些新药也为移植后治疗提供了更多维持方案的选择。总之，这些新药并没有限制ASCT，反而为ASCT创造了更多的机会。
小结
姜尔烈教授最后总结道，随着越来越多药物的问世和临床试验的进展，血研所移植中心也在探索除全身放射治疗（TBI）外，ALL患者ASCT效果更好的预处理方案。对于AML患者的ASCT而言，难点在于自体造血干细胞的采集，血研所移植中心也在研究是否能够更早更快达到MRD阴性，将采集时间点提前。ASCT除了应用于血液系统疾病，其在自身免疫病、帕金森等疾病中也有一定的优势，但ASCT未来在这些疾病领域中发展到何种程度，还需要我们进一步探索。
姜尔烈 教授
主任医师 博士生导师
中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）干细胞移植中心主任
中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长
CSCO中国自体造血干细胞移植工作组副组长
中国医疗保健国际交流促进会血液学分会委员
天津市抗癌协会常务理事
天津市血液与再生医学学会副理事长
天津市抗衰老学会血液病学专业委员会常务委员
《中华血液学杂志》《中国综合临床》《白血病·淋巴瘤》编委
