膀胱有一根线拉扯着痛（怎么就到了膀胱里面）

膀胱有一根线拉扯着痛（怎么就到了膀胱里面）膀胱异物种类繁多，在膀胱异物的各种原因中因医源性因素造成的膀胱异物较少见。在医源性膀胱异物中，有因盆腔手术、膀胱手术或前列腺手术将丝线缝入膀胱腔内，并形成结石；有因膀胱造瘘管老化，头部断裂掉入膀胱内；有输尿管取石术后双“J”管脱落膀胱内；有子宫手术误伤膀胱纱布垫留于膀胱内；有普通导尿管断入膀胱内；有行膀胱冲洗时，误冲导尿管气囊至气囊破裂，部分气囊壁残留膀胱内[3]。2 膀胱异物的原因 （1）经尿道膀胱镜下异物钳取出术：主要适用于直径较小、质地较软且可用异物钳夹住的异物，这种手术方式基本无创；（2）经耻骨上膀胱切开异物取出术：主要适应于异物较大、较粗或者管状类异物打结造成膀胱镜异物钳取出失败；（3）采用双通道法处理复杂膀胱异物[2]。

膀胱异物在泌尿外科临床上较为少见，绝大多数膀胱异物是人为置入，多数由于患者好奇、性冲动、尿道狭窄、精神异常、周边器官置入物异位等所致；少数为医源性膀胱异物。文献报道的膀胱异物有塑料管、竹签、铁丝、体温计、铅笔等。

膀胱异物是尿路异物中最常见的一种。膀胱异物会导致排尿困难、血尿、尿痛、发热、下腹不适等症状。膀胱异物长期存在会导致膀胱结石、反复感染、膀胱穿孔或瘘、肾积水等严重后果，甚至诱发恶性肿瘤^[1]。由于患者常隐瞒或伪造病史，因此诊断较困难。膀胱异物不能及时取出可形成以异物为核心的结石。

1 膀胱异物的诊断

膀胱异物的诊断主要依据临床表现、影像学检查和膀胱镜检查，其中膀胱镜检查是确诊的金标准。膀胱异物在治疗方面，应根据异物的形状、大小、质地全面评估是否能够在局麻下经尿道膀胱镜取出。关于膀胱异物的处理通常采用的方法包括：

（1）经尿道膀胱镜下异物钳取出术：主要适用于直径较小、质地较软且可用异物钳夹住的异物，这种手术方式基本无创；

（2）经耻骨上膀胱切开异物取出术：主要适应于异物较大、较粗或者管状类异物打结造成膀胱镜异物钳取出失败；

（3）采用双通道法处理复杂膀胱异物^[2]。

2 膀胱异物的原因

膀胱异物种类繁多，在膀胱异物的各种原因中因医源性因素造成的膀胱异物较少见。在医源性膀胱异物中，有因盆腔手术、膀胱手术或前列腺手术将丝线缝入膀胱腔内，并形成结石；有因膀胱造瘘管老化，头部断裂掉入膀胱内；有输尿管取石术后双“J”管脱落膀胱内；有子宫手术误伤膀胱纱布垫留于膀胱内；有普通导尿管断入膀胱内；有行膀胱冲洗时，误冲导尿管气囊至气囊破裂，部分气囊壁残留膀胱内^[3]。

若这类异物未能及时发现和处理，在膀胱内存留时间较长，可形成膀胱结石或引起泌尿系感染，容易出现医疗纠纷，所以我们有必要提高对医源性膀胱异物的诊断及预防。周边器官置入物异位主要是与膀胱临近器官置入物因炎症或者外力作用下穿透组织，完全或者不完全进入膀胱，较为常见的是节育器异位。

3 膀胱异物的手术处理

随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术中血管和泌尿系统闭合夹的使用有效提高了手术效率，包括金属钛夹、非金属不可吸收闭合夹和可吸收闭合夹等。腹腔镜术后钛夹迁移进入泌尿系统的病例报道较多。非金属闭合夹Hem-o-lok作为钛夹的替代物具有更好的安全性，其移位报道较少。

1999年，Hem-o-lok作为不可吸收的非金属闭合夹引人腹腔镜手术，显示出良好的闭合性、安全性。Hem-o-lok相比金属夹具有更好的人体组织相容性和耐受性，并对以后的CT和MRI检查影响更小。Hem-o-lok出现移位、脱落问题，给患者带来巨大的创伤和经济负担^[4]。引起Hem-o-lok移位的具体机制不清。增加腹内压的运动可能会加速闭合夹迁移；还与夹闭位置不正确有关，闭合夹太过靠近泌尿系统可形成持续性挤压。使用夹子数量过多、术后发生尿漏、局部炎症感染等因素也可能在闭合夹迁移过程中发挥作用。

为了减少Hem-o-lok迁移移位的风险，术中需要注意选择泌尿系统及血管的正确夹闭位置，适当远离泌尿系统，另外，在保证效果的前提下减少使用Hem-o-lok数量，并避免术后并发症。对老年患者使用可吸收线结扎或缝扎安全性会更好，但需要一定的学习训练，也会延长手术时间，在必要时选择合适的替代材料。

膀胱内Hem-o-lok移位

输尿管癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一。随着腔镜器械的不断发展及手术技术的持续改进，腹腔镜输尿管癌根治性切除术在输尿管癌的治疗上有更多的优势，具有创伤小、视野清晰、出血少、术后恢复快等微创特点。腹腔镜输尿管癌根治性切除术是目前治疗输尿管癌的最常用的手术方式，术中常采用Hem-o-lok来固定膀胱缝合处缝线。

Hem-o-lok在腹腔镜手术中广泛应用，但由于其不可吸收性，Hem-o-lok引起组织器官穿孔或移位的情况偶有发生。但腹腔镜输尿管癌根治性切除术后膀胱内移位Hem-o-lok报道并不多。Hem-o-lok移位至膀胱的机制尚不清楚。有研究认为，Hem-o-lok在膀胱缝合口发生异物炎症反应，侵蚀局部缝合口组织，并逐步嵌入，最后移位至膀胱^[5]。

Hem-o-lok膀胱移位的原因复杂，与以下因素有关：

（1）缝合口因素：膀胱缝合张力偏大，对位不良等，容易被Hem-o-lok穿透发生移位；

（2）缝合技术因素：膀胱缝合时Hem-o-lok过于靠近或紧贴缝合口，缝线张力过大，Hem-o-lok容易被牵拉嵌入膀胱壁，缝线溶解吸收后，Hem-o-lok移位进入膀胱；在Hem-o-lok夹闭缝线时，Hem-o-lok与缝合口壁层成角，也容易嵌顿进入组织；缝合不够严密或线结松动，缝合口漏，Hem-o-lok随漏口移位进入膀胱；

（3）Hem-o-lok异物刺激，产生局部炎症反应侵蚀缝合口组织，甚至组织坏死，Hem-o-lok进入膀胱；

（4）患者特殊体质，如机体排斥反应等。

因此，在腹腔镜输尿管癌根治性切除术中应熟练掌握膀胱缝合的方法和技巧，术中合理使用Hem-o-lok，减少在缝合口周围留置Hem-o-lok等不可吸收的异物。可以采用以下方法：（1）在使用倒刺线缝合第一针后缝线先穿过线尾的线圈固定，缝合最后加固一针防止缝线滑脱而不使用Hem-o-lok；（2）使用腔内缝合和打结方法；（3）使用可吸收性止血夹代替；（4）在缝合膀胱切口时，尽量减少使用Hem-o-lok，松动的Hem-o-lok要及时取掉。

参考文献：

[1]卢灿峰，窦中岭，刘刚. 双通道在复杂膀胱异物取出术中的应用[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2015，9(3): 55.

[2]王晓利，王璟琦，王大川，等. 钬激光在经尿道腔镜下膀胱异物取出术中的应用[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) ，2018，12(1): 71-72.

[3]陈林，昌建明，刘晨波，等. 医源性膀胱异物7例分析[J]. 现代医学，2010，38(3): 291-292.

[4]于志浩，仝小刚，刘力玮，等. 腹腔镜胆总管探查术后Hem-o-lok闭合夹胆管移位4例分析[J]. 中国微创外科杂志，2021，21(2): 179-182.

[5]Yu CC Yang CK Ou YC. Three types of intravesical Hem-o-lok clip migration after laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Laparoendose Adv Surg Tech A 2015 25(12):1005-1008.

作者介绍

徐辉

承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛

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