治疗精索静脉曲张的思路（精索静脉曲张诊治的概况及焦点问题）

治疗精索静脉曲张的思路（精索静脉曲张诊治的概况及焦点问题）病因二◆精索静脉曲张的诊断、术前评估、治疗方法的选择、循证医学评估、青少年精索静脉曲张与复发性精索静脉曲张的治疗等是其焦点问题。定义和流行病学精索静脉曲张是阴囊精索(睾丸)蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。成年男性的发病率约为11.7%，精液异常男性的发病率约为25.4%，男性不育患者中的发病率占35%-40%。继发性男性不育中精索静脉曲张的患病率约为71%-85%。一般多发于左侧(Zini et al，2013;Goldstein et al，2011)。

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本章要点：

◆精索静脉曲张是阴囊精索(睾丸)蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。成年男性的发病率约为11.7%，精液异常男性的发病率约为25.4%，男性不育患者中的发病率占35%一40%。精索静脉曲张可引起睾丸发育迟缓或停滞、男性不育、阴囊坠胀不适等，已被公认为导致男性不育的主要原因之一。

◆精索静脉曲张的诊断首先依靠临床表现和体格检查，其次可辅助精液分析、B超检查与内分泌激素测定，判定其严重程度与对生精功能的影响，精索静脉曲张的治疗方法多种，包括手术治疗、药物治疗和介入栓塞治疗，在选择治疗方法时应严格把握适应证，由医师根据经验和患者情况选择。推荐首选精索静脉显微结扎术治疗精索静脉曲张。

◆精索静脉曲张的诊断、术前评估、治疗方法的选择、循证医学评估、青少年精索静脉曲张与复发性精索静脉曲张的治疗等是其焦点问题。

一

定义和流行病学

精索静脉曲张是阴囊精索(睾丸)蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。成年男性的发病率约为11.7%，精液异常男性的发病率约为25.4%，男性不育患者中的发病率占35%-40%。继发性男性不育中精索静脉曲张的患病率约为71%-85%。一般多发于左侧(Zini et al，2013;Goldstein et al，2011)。

二

病因

精索静脉曲张发生的病因至今不明。可能与以下解剖病理因素有关：①人体平时多直立体位，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流;②静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了周围组织对精索内静脉的挤压作用;③精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全;④左精索静脉呈直角进入肾静脉，压力较高，而且位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅( Turner 1994; Zini et al 2013 )。

三

精索静脉曲张与不育

精索静脉曲张影响不育机制不明。可引起睾丸发育迟缓或停滞、阴囊坠胀不适等，已被公认为导致男性不育的主要原因之一。可能与以下因素有关：①精索静脉回流不畅，睾丸局部温度升高;②睾丸微循环障碍;③肾上腺和肾脏分泌代谢产物反流，损伤睾丸;④睾丸氧化应激反应的代谢产物损伤睾丸生精功能等( Turner et al，2001;Zini et al，2013)。

四

诊断

精索静脉曲张的诊断首先依靠临床表现和体格检查，其次可辅助B超和精液分析检查。

多数精索静脉曲张患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。检查时应强调站立位，并在温暖房间进行，因为环境温度过低，导致阴囊收缩不宜发现精索静脉曲张。有症状者多表现为阴囊坠胀不适，站立行走时加重，平卧休息后减轻。精索静脉曲张在临床上可分为3级：1级：仅在Valsaval动作后可触及;2级：站立位时能触及，但不可见;3级：站主位视诊可见并能触及。另外，若临床无异常发现，但多普勒检测到精索静脉血有反流，应归为亚临床型精索静脉曲张(Zini et al，2013)。

超声检查可以评估有无精索静脉曲张以及曲张静脉内径，并能清楚判断精索内静脉中血液有无反流现象。该检查方便无创，较为准确，可作为首选的检测方法。精液分析可对男性生育力进行初步评估，建议精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析，并按照WHO推荐方法进行评估(WH04或WH05)( Zini et al，2013)。精索内静脉造影方法可靠，可在行介入栓塞治疗时进行，但由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用(那彦群等，2014)。

五

治疗

精索静脉曲张的治疗方法多种，包括手术治疗、药物治疗和介入栓塞治疗，在选择治疗方法时应严格把握适应证，由医师根据经验和患者情况选择。

(1)手术治疗。

精索静脉结扎术可通过结扎曲张精索静脉，阻断静脉血流，改善睾丸微环境和睾丸功能。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜下手术等。不同术式各有适应证和优缺点，其中精索静脉显微结扎术能够容易辨别动静脉，可彻底结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，安全保留动脉、神经、淋巴管，具有改善精液质量、复发率低、并发症少的优势。推荐对精索静脉曲张患者实施显微精索静脉结扎术( Zini et al 2013)。

(2)药物治疗。

当精索静脉曲张合并不育或坠胀不适时，可行药物对症治疗。近期临床研究与实验研究均证实七叶皂苷可使曲张静脉内径回缩，改善精液质量，尤其对轻度精索静脉曲张有较好的治疗效果，也可以用于精索静脉曲张术后改善症状。左旋肉碱参与精子发生的能量代谢，能够降低活性氧( ROS)和抑制细胞凋亡，具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响，可提高精子数量和活力。雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，可促进睾酮分泌和生精功能(那彦群等，2014)。

(3)介入栓塞治疗：

该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。但该法是一种有创性检查，手段及费用较高，使其应用受到一定的限制(Goldstein et al 2011;那彦群等，2014).

六

焦点问题

精索静脉曲张是导致男性不育的重要原因，其诊断、评估和治疗选择是男科医师关注的焦点问题。

(1) 精索静脉曲张的诊断和术前评估。

精索静脉曲张的诊断依赖临床表现、体格检查和辅助检查。多数患者无自觉症状而延缓了其诊断和治疗。体格检查时需要在温暖环境下，患者站立体位和正确的Valsalva动作。超声检查为明确精索静脉曲张的重要辅助检查方法，尤其对在体格检查无明显发现或不确定的患者，但至今B超检查尚无明确的国际统一标准。对患者生育力的评估有限，精液常规分析是常规推荐的检查方法，但精液常规分析正常的患者其生育力可能较低，仍需发展其他有效的检测手段对患者进行准确的生育力评估。对睾丸体积缩小或精子数量明显下降时，应实施内分泌检测，观察FSH、LH与T等改变。

(2) 精索静脉曲张治疗的选择和循证医学评估。

精索静脉曲张可导致男性不育，但其曲张程度并非与不育程度成正比。有曲张者，也并非都导致不育。有Meta分析显示临床型精索静脉曲张、少精症和其他不明原因的不育，手术可改善精液质量，对精索静脉曲张治疗有一定疗效。但也有报道称精索静脉曲张手术不能改善精液质量，对提高妊娠率无益。另有临床研究认为，不育的时间对是否选择手术治疗很重要，对于不育时间大于2 年的夫妇在接受手术治疗后妊娠率显著提高，而不育病程较短患者则无明显效果。所以，以目前循证医学证据来看，对精索静脉曲张患者治疗可能有效，但要严格掌握手术指征。对于精液分析异常，临床型精索静脉曲张和其他难以解释的男性不育患者，手术可能有效。对于精液分析正常或亚临床型的精索静脉曲患者，根据目前资料不推荐治疗。对于临床型精索静脉曲张伴有不适等症状精子质量下降且其他原因不能解释的男性不育患者推荐进行手术治疗。所以对患者进行合理的术前评估和准备，把握治疗适应证对治疗选择非常重要，还需要大规模的临床试验提供循证医学证据。

(3) 青少年精索静脉曲张的治疗。

对青少年精索静脉曲张的治疗争议较大，从目前临床证据推测，精索静脉曲张对男性睾丸功能的影响可从青春期开始进行性损害，导致成年后生育力降低。然而，对青少年精索静脉曲张治疗又存在有过度治疗风险，因为青少年精索静脉曲张并非一定引起成年后不育。所以对于青少年精索静脉曲张患者，目前推荐定期随访复查，若发现精索静脉曲张伴有明显症状或睾丸发育进行性损害，可以选择手术治疗。

(4) 手术方式。

对于具有适应证的精索静脉曲张选择哪种手术方式式， 目前有显微手术、腹腔镜手术、开放手术或介入疗法供选择。不论何种手术方式，都应尽可能保护睾丸动脉与淋巴管，避免损害，同时尽可能去除曲张的精索静脉。根据目前循证医学资料，推荐首选外环下切口实施显微精索静脉结扎术。对于该术式是否需要脱出睾丸处理精索外静脉与引带静脉，存在争议。有研究证实，对于严重精索静脉曲张患者，脱出睾丸去除迂曲扩张的精索外静索外静脉与引带静脉，有利于防止术后复发与改善症状。

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