下肢深静脉血栓包括动脉栓塞吗（静脉导管血栓不应被忽视）

下肢深静脉血栓包括动脉栓塞吗（静脉导管血栓不应被忽视）那天的前夜班护士得知情况后，将患者的两条腿进行对比，发现右大腿比左大腿粗一点。马上告知值班医生，让医生安排做一个 B 超。我马上去评估了导管留置的部位，输液滴速正常，无渗出也无红肿。同时，我向主管医生汇报了这一情况，主管医生去病房评估了，未发现异常。这是我遇到的第一例导管相关性静脉血栓纠纷案例，事情发生在二十年前，那时我还在神经内科工作。患者，女性，40 岁，蛛网膜下腔出血，右侧股静脉留置了中心静脉导管。我担任该患者的责任护士，某日上午，患者的姐姐来找我，说患者右大腿留管子的部位有「一点点痛」。

随着中心静脉置管及经外周静脉中心静脉置管的普及，随之而来的并发症常发生，导管血栓是其中之一。

此时，护理工作的价值更加突显。若护士能早期发现、早期干预，导管相关性静脉血栓也没有那么可怕，或许还能继续保留导管。

今天，想和大家分享关于静脉血栓的 3 个真实经历，希望大家别踩坑。

案例 1股静脉血栓引发纠纷

这是我遇到的第一例导管相关性静脉血栓纠纷案例，事情发生在二十年前，那时我还在神经内科工作。

患者，女性，40 岁，蛛网膜下腔出血，右侧股静脉留置了中心静脉导管。

我担任该患者的责任护士，某日上午，患者的姐姐来找我，说患者右大腿留管子的部位有「一点点痛」。

我马上去评估了导管留置的部位，输液滴速正常，无渗出也无红肿。同时，我向主管医生汇报了这一情况，主管医生去病房评估了，未发现异常。

那天的前夜班护士得知情况后，将患者的两条腿进行对比，发现右大腿比左大腿粗一点。马上告知值班医生，让医生安排做一个 B 超。

为进一步了解情况，我特意去该病区评估患者。经了解，该患者留置 PICC 导管已 1 月余，右上肢浅静脉曾输注过化疗药物（氟尿嘧啶）后出现静脉炎，后续化疗经 PICC 管输注。

将两上肢放在一起进行比较，发现右前臂较左前臂略显肿胀。本次为排除静脉血栓，医嘱予右上肢血管彩超检查。

报告为：右侧上肢静脉中下段血栓形成。

后该患者完善相关检查，请血管外科会诊，予低分子肝素针 0.4 ml q12 h 抗凝治疗等。经治疗，患者前臂肿痛症状缓解，不久出院。

案例 3有一种症状 叫穿刺点漏液

双休日，我在家休息。责任护士发来一张图片，见下图。

病情介绍：患者，女性，58 岁，因「乙状结肠癌术后 4 年余，要求治疗」入院。当前化疗方案：伊立替康针 270 mg d1 亚叶酸钙针 0.6 d1 氟尿嘧啶针 0.6 iv d1 氟尿嘧啶针 3.6 civ 46 h q2w ，经颈内静脉留置管输注。

经了解，患者经颈内静脉留置导管输注抗肿瘤药物时，穿刺点漏液。

B 超提示：右侧颈内静脉高回声，考虑附壁血栓？

而后请血管外科会诊，予低分子肝素抗凝治疗，拔除颈内静脉导管。

（近日同行群里也有人问到这个问题，再次强调，血管 B 超是不能省的。）

导管相关性血栓5 个问题需要关注

问题 1：血栓形成的病理因素和潜在风险有哪些？

病理因素：1. 血管壁受损或炎症；2. 血流速度减慢；3. 血液高凝状态；

潜在风险因素：见下表。

注意：活动性恶性肿瘤及化疗是常见的静脉血栓栓塞（ VTE）的诱因，同时伴有 VTE 的肿瘤患者预后较差，使用化疗药物及激素可以加速 VTE 的形成。

问题 2：留置导管为什么会发生血栓?

CVC/PICC 置管后血栓形成的原因较复杂，可能与下列因素有关：

• 血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；

• 导管固定不良；

• 导管异位；

• 导管末端不理想等有关。

问题 3：留在上臂，血栓为什么发生在中下段？

问题来自于上述案例 3。从下图可见，上肢静脉的走向，肘正中静脉与贵要静脉是相通的。

B 超引导下 PICC 置管，通常选择位于上臂内侧的贵要静脉、肱静脉和位于上臂外侧的头静脉。该患者采用 B 超引导下在右上臂留置了 PICC 导管，其部位是选择了贵要静脉。

当在上臂贵要静脉留置了 PICC 导管，就有可能导致前臂静脉的血流减慢，而之前化疗引起的血管内膜损伤等因素导致上肢的中下段发生血栓。

问题 4：如何早期发现静脉血栓？

置管后静脉血栓形成的临床表现包括：

• 表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。

• 大静脉内的血栓在未完全阻塞前通常无临床症状，故较难诊断；大约 6% 的病例会最终彻底堵塞血管。

• 血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状：疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮温改变、侧枝静脉扩张、液体自穿刺点处会漏、麻痹或刺麻感；颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状：头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。

• 血管 B 超或血管造影检查可发现血栓形成，通过血管造影检查可确诊。

问题 5：导管相关血栓如何治疗？

1. 抗凝治疗首选低分子量肝素，相比维生素 K 拮抗剂，其预防血栓效果更好且出血风险降低；

2. 导管正常工作期间，若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险，应维持抗凝治疗；溶栓治疗会增加血栓风险，不建议作为一线治疗；

3. CVC 不再必需或失去功能，或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况，建议短期（3-5 天）后移除导管；

4. 单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月；

5. 建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗。

（我的纳洛酮的护理天地）