人寿保险理赔所需材料详解(一文搞懂人寿保险理赔审核流程)
人寿保险理赔所需材料详解(一文搞懂人寿保险理赔审核流程)意外险不赔疾病;理赔范围不符的情况:1、报案客服会询问出险经过、目前情况、报案人跟被保险人的关系等等然后,查看客户已购保单,确认是否在有效期内,本次发生的事故是否属于已购保单的理赔范围
本期热点:寿险理赔流程今天想和大家聊聊,保险公司理赔审核的流程及细节
理赔对业务员或者客户来说,其实挺简单的,只用交资料、等结果
保险公司收到理赔资料、或接到报案电话,是要进行一番复杂操作,才能给出理赔结果和金额
这个复杂的操作过程还挺有意思,就从告知保险公司出险说起
1、报案
客服会询问出险经过、目前情况、报案人跟被保险人的关系等等
然后,查看客户已购保单,确认是否在有效期内,本次发生的事故是否属于已购保单的理赔范围
理赔范围不符的情况:
意外险不赔疾病;
重疾险达到合同约定的疾病才能赔付(不报销医疗费用);
医疗险多数情况住院才能申请理赔;
百万医疗扣除医保报销超过1万才能理赔。
工作人员确认符合理赔范围才会立案,反之,不会进入理赔流程,并告知客户本次出险不能申请理赔及其原因。
2、客服告知理赔资料清单
告知客户理赔申请需要提供的资料,及,提交资料的方式(交到客户服务中心、快递或业务员代为收取并提交)
需要提交的资料跟申请理赔的事由有关,比如申请重疾、意外身故、医疗费用报销、住院津贴、伤残金等等
各种理赔,需要准备的资料:
重疾:病历资料:门诊病历、门诊检查报告、住院病历、诊断证明,若是状态遗留类还需提供180天后的伤残鉴定报告。
疾病身故:病历(住院病历、门诊病历)、抢救记录或急诊病历(没有可不提供)、死亡证明、户籍注销证明、火化证或丧葬证明、受益人的关系证明
意外身故:事故证明(看具体情况,交通相关事故需要提供)、急诊病历、急救病历、死亡证明、火花证明或丧葬证明
医疗、住院津贴:病历(门诊、住院)、发票(门诊、住院发票或医保报销分割单)、住院费用明细
伤残保险金:伤残鉴定报告(要到保险公司认可的鉴定机构进行)。
3、核赔
保险公司收到理赔资料后,根据预估理赔金额、案件复杂程度,进入人工审核和计算机审核
人工智能审核,常运用在理赔金额小于5000元、责任清晰的理赔申请中
优势:效率奇高,平安人寿的小额标准案件,提交理赔资料后,最快15秒可以出结果,理赔款当天到账
坏处:存在极少的错误率
例如少赔的案例:
一女性被保险人,生产住院时顺便进行子宫肌瘤切除手术,生产是不进行赔付的,智能审核给的结果是只赔付子宫肌瘤手术费用
经过与理赔员沟通协商,对于住院费用无法明确判断是生产花费还是子宫肌瘤手术花费的,按照50%赔付,最终赔付金额1700元
人工审核,保司收到理赔资料后,先了解出险经过,什么时间发生了什么事情,进行了哪些治疗措施,结果是什么样的
病历资料是重点,有无病史,本次就诊有无慢性疾病等。通过病历无法确定赔付结果的、理赔员觉得有问题,会进入调查流程
比如:病历提示5年前在某某医院进行某某手术、刚投保就申请理赔、理赔金额比较大
只要是理赔或审核员觉得有疑问的地方,会让调查员或委托第三方公估机构搜集理赔证据
4、调查
调查员帮理赔审核员收集理赔或诉讼需要的资料
调查员主要的工作内容有:
到就诊医疗复印病历,核实病历真实性;
查询被保险人居住地医院,确认被保险人投保前是否有史;
查询医保的报销记录;
面见被保险人或家属,了解本次事故或患病经过,体检情况、购买保险情况、健康状况等。
调查员把收集到的资料及核实情况,写成报告交给理赔审核。
5、理赔员拟定初步理赔结果
理赔员查看调查报告,拟定理赔结果给主管审核
通过审核,决定赔付进入6 ,未通过审核进入8,发现部分不符合理赔事项的进入7。
6、理算
理赔员根据条款,核算理赔金额
7、协商
理赔审核员根据调查结果,发现被保险人部分不符合理赔要求的,通过协商的方式来确定理赔金额
比如,客户投保意外保险,意外身故保额50万,身故原因不能明确证明为意外所致,保险公司可通融赔付保额的80%,即40万元
8、理赔结果
告知客户理赔结果,下发拒赔通知书或打款。
(最后的最后说明下,各公司理赔流程存在差异,仅可做为参考)
来源:火锅保
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