如何早期识别卒中（这样的卒中容易进展）

如何早期识别卒中（这样的卒中容易进展）于7.5小时前醒后出现言语不清伴左侧肢体活动不灵，无头痛头晕。在急诊室给予爱通立静脉溶栓，症状无改善。遂收入病房。查体：BP140/87mmHg，神志清，言语欠流利，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力3级，肌张力低，左侧巴彬斯基征阳性。65岁男性，因言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时入院。既往体健。患者女，55岁，因“头晕、右侧肢体无力7小时”入院。既往高血压病史。病后自测血压202/116mmHg。查体∶ 神志清，右眼裂略小，言语流利，右鼻唇沟浅，右口角低垂，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，右侧肢体痛觉减退，右侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验欠稳准。患者入院后病情进展，3天后，右侧肌力进展到0级，家属对治疗效果不满意。病例 2

究竟什么样的卒中容易进展？先看看位于放射冠后部的这几例梗死。

作者：mxy01

文源：“腦与神经”公众号

病例 1

患者女，55岁，因“头晕、右侧肢体无力7小时”入院。既往高血压病史。病后自测血压202/116mmHg。查体∶ 神志清，右眼裂略小，言语流利，右鼻唇沟浅，右口角低垂，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，右侧肢体痛觉减退，右侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验欠稳准。

患者入院后病情进展，3天后，右侧肌力进展到0级，家属对治疗效果不满意。

病例 2

65岁男性，因言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时入院。既往体健。

于7.5小时前醒后出现言语不清伴左侧肢体活动不灵，无头痛头晕。在急诊室给予爱通立静脉溶栓，症状无改善。遂收入病房。查体：BP140/87mmHg，神志清，言语欠流利，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力3级，肌张力低，左侧巴彬斯基征阳性。

患者入院后，症状进展，左侧肢体肌力到0级，家属对溶栓和其他治疗效果不满意，耿耿于怀。

病例 3

58岁男性，因言语不清、右侧肢体活动不灵7小时收入院。既往血压、血糖异常升高。查体：BP180/93mmHg，神志清，言语含糊，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，伸舌偏右，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征（ ）。

患者同样入院后症状加重，右侧肢体肌力进展到0级。

讨论

以上三例患者，临床表现，病灶部位，病情演变和残疾程度都很一致，是不是放射冠后部这个部位的梗死都容易进展呢！确实是这样，看下面的高亮字体。

——放射冠后部梗死是预测卒中进展的独立的影像表现。

为什么这个部位的梗死容易进展？

1.责任血管——脉络膜前动脉

三例患者都累及了内囊后肢、放射冠后部，责任血管可能是脉络膜前动脉（AChA)，文献上典型的AChA梗死是这样的:

内囊后肢多是AChA供血，但有时豆纹动脉也可以参与，因此单纯内囊后肢梗死并不一定源于AChA。如果内囊后肢加上外侧膝状体和颞叶内侧海马病灶，那就可以确定是AChA了。

脉络膜前动脉管径细，行程长，最易受脑血流变化的影响，难怪，在脑梗死发生之前常有反复刻板样的TIA，反复发作后，半数患者进展为内囊梗死，这一过程又称为内囊警示综合征。脑梗死形成后，症状还经常进展。

2.机制——低灌注

先复习一下内分水岭梗死的串珠样病灶，注意放射冠后部的病灶，与上述三例患者的病灶很类似。

由此推测三患者的病灶也可能与低灌注有关。再看下面左侧大脑中动脉闭塞所致的分水岭梗死:

同样可见低灌注导致的放射冠后部病灶。可以认为放射冠后部的这一梗死灶，虽然不是串珠样的，也很可能是低灌注所致。

基于以上因素，脉络膜前动脉的结构特点，加上低灌注，就导致了这样临床过程: 反复刻板的TIA-脑梗死-溶栓效果差-进展性卒中-严重残疾。

因此，遇到这样的卒中，应尽早向家属交代病情，尽管给与积极治疗，症状仍有可能加重。