关于肺纹理影像解剖的叙述错误（CT偶发肺间质异常）
关于肺纹理影像解剖的叙述错误（CT偶发肺间质异常）➤ 患者未被诊断为间质性肺病➤ 至少涉及5%的肺区（上、中和下肺区以主动脉弓下和右下肺静脉水平分界）CT检测报告中特征性描述至关重要，不同成像结果具有不同的意义，如磨玻璃影或网状异常、牵拉性支气管扩张、结构扭曲、蜂窝样改变和非气肿性囊肿。1. ILAs特征➤ 偶然发现的非依赖性异常，包括磨玻璃或网状异常、肺扭曲、牵拉性支气管扩张、蜂窝和非气肿性囊肿。
随着CT用于肺癌筛查和其他疾病的诊断的增多，间质性肺异常的检出率增加。其中，老年患者肺部CT检测较为常见，吸烟者和非吸烟者的发生率分别为4%-9%和2%-7%。这些异常与放射学进展、死亡率增加和医疗干预（如化疗和手术）的并发症风险有关。治疗时需要识别具有临床显著意义的肺间质病变和亚临床意义的肺间质病变。尤其是确定胸膜下纤维化亚型很重要，因为后者病情更可能进展和死亡风险增加。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
CT 常偶然发现早期肺间质异常（ILAs），尤其是在老年人群中，出现ILAs是预测死亡率的独立因素，约 20%的 ILAs患者病情在2年内进展，超过40%的ILAs在5年内进展。其中，胸膜下纤维化为主的ILAs患者最有可能进展。
对ILAs的管理需要确定间质性肺病的潜在风险因素，确定目前患者临床是否存在明显间质性肺病的证据，并对患者进行适当的临床和影像学随访。
特征与鉴别
CT检测报告中特征性描述至关重要，不同成像结果具有不同的意义，如磨玻璃影或网状异常、牵拉性支气管扩张、结构扭曲、蜂窝样改变和非气肿性囊肿。
1. ILAs特征
➤ 偶然发现的非依赖性异常，包括磨玻璃或网状异常、肺扭曲、牵拉性支气管扩张、蜂窝和非气肿性囊肿。
➤ 至少涉及5%的肺区（上、中和下肺区以主动脉弓下和右下肺静脉水平分界）
➤ 患者未被诊断为间质性肺病
2. 鉴别诊断
鉴别诊断的影像学表现限于：
➤依赖性肺不张
➤与胸椎骨赘紧密接触的脊柱旁局灶性纤维化（图 1A）
➤吸烟相关的小叶中心结节（图 1B）
➤轻度局灶性或单侧异常（图1C）
➤间质性水肿（如，在心衰患者中）
➤吸入表现（片状磨玻璃，树芽征；图1C）
图1 影像学异常表现不代表是间质性肺病。A. 脊柱旁局灶性纤维化。冠状CT显示右下叶内侧线状纤维带，与骨赘密切相关（箭头）。B. 重度吸烟者的小叶中心结节。CT显示大量边界不清的磨玻璃小叶中心结节，无其他间质异常表现（圆圈）。C. 轻度单侧局灶异常。CT显示左肺下叶片状磨玻璃异常，可能由吸入引起（圆圈）。
3. 临床前和临床需要识别：
➤高危个体（例如，类风湿关节炎、硬皮病、职业暴露、家族性间质性肺病患者）筛查时发现的临床前间质性异常
➤临床已诊断为间质性肺疾病患者
ILAs分类
➤非胸膜下：ILAs 不是主要局限于胸膜下（图2A）
➤胸膜下非纤维化：主要位于胸膜下，且无纤维化证据的ILAs（图2B）
➤胸膜下纤维化：主要位于胸膜下，并有肺纤维化证据的ILAs（图2C）
图2 肺间质异常的分类。A：非胸膜下并且非纤维化。CT显示广泛的磨玻璃异常，以中心为主（圆圈）。B：胸膜下非纤维化。CT显示主要是胸膜下磨玻璃和线状异常，无纤维化证据（箭头）。C：胸膜下纤维化。牵拉性支气管扩张和结构扭曲表现为舌叶和左下叶椭圆形。该表现可能是普通型间质性肺炎。
ILAs进展的危险因素
据美国国立肺筛查试验（NLST）评估ILAs影像学进展情况，2年内有20%的患者进展，在AGES-Reykjavik研究中，5年内有48%的患者影像学出现进展。
图3 从胸膜下无纤维化至胸膜下纤维化的肺间质异常进展。患者61岁，既往吸烟，无症状。高分辨率CT检测疑似为放射学异常。A. 俯卧位高分辨率CT显示，肺基底部异常，主要为磨玻璃影（箭头）。B. 7年后再次进行俯卧位高分辨率CT，显示异常严重程度和范围增加，左下叶出现新的牵拉性支气管扩张和蜂窝，表明纤维化发展至中期（箭头）。该患者在CT随访期间，仍无症状。
1. 进展的临床因素
➤吸烟
➤其他吸入暴露
➤药物（如，化疗、免疫检查点抑制剂）
➤放疗
➤胸外科手术
➤生理或气体交换结果处于正常值下限
图4 肺癌患者化疗后肺间质异常。患者79岁。A. 术前CT显示轻度胸膜下异常，无纤维化证据（胸膜下非纤维化）。患者在接受4个疗程培美曲塞治疗后出现呼吸急促。B. 随后CT 显示双侧支气管血管周围磨玻璃异常，以及术后积液（箭头）。
2. 进展的放射学危险因素
➤以基底和外周分布为主的非纤维化肺间质异常（ILAs）
➤以基底和外周分布为主，但无蜂窝样改变的纤维化 ILAs（可能普通型间质性肺炎表现）
➤以基底和外周为主的纤维化ILAs和蜂窝样改变（普通型间质性肺炎ILAs）
评估与管理
1. 对ILAs定量评估仍未确定的关键点包括：
➤放射学标准的可重复性
➤随访方案的准确性和有效性
➤在肺癌筛查人群中的患病率
➤年轻人群中的患病率
➤进展的危险因素
➤ILAs的自然病史
➤观察和定量CT评估预测生理学显著进展、临床疾病显著发展和死亡率最佳范围的阈值
➤偶然发现间质异常组织学证据的重要性
➤定量检测对不良结局，不同技术和患者的预测值
➤生物标志物在预测进展中的作用
➤可能进展的 ILAs 患者临床试验的队列方案
➤对于合并肺癌的ILAs患者手术、化疗、免疫治疗和放疗并发症的危险因素和预防策略
2. 评估和报道建议
（1）CT方案
➤薄层CT（<1.5 mm）至关重要
➤可能需要俯卧位和呼气相扫描以确认ILAs
（2）CT扫描
➤横断面CT
➤CT表现：包括磨玻璃异常、网状异常、牵拉性支气管扩张、蜂窝和囊肿
➤CT分类：非胸膜下ILA、胸膜下非纤维化ILA、或胸膜下纤维化ILA
（3）临床评估管理
➤识别ILAs和具有临床显著意义的肺间质疾病（图5）
➤识别进展的危险因素
➤随访评估管理（图5）
图5 胸部CT发现肺间质异常的管理流程
医脉通编译整理自：
Hatabu Hiroto Hunninghake Gary M Richeldi Luca et al. Interstitial lung abnormalities detected incidentally on CT: a Position Paper from the Fleischner Society.[J] .Lancet Respir Med 2020 8: 726-737.
