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抗生素相关性腹泻治疗指南(抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备)

抗生素相关性腹泻治疗指南(抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备)临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素(尤其是氨苄西林)及第二、第三代头孢菌素多见,这些抗生素或是口服后直接在肠道形成高浓度(如头孢克肟、头孢克洛),或是静脉滴注后能经肝排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔,从而对肠道菌群结构产生重大影响。氨基糖苷类抗生素较少发生,抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。研究表明,除万古霉素外,几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相关性腹泻。结肠炎患者临床腹泻次数更多,可合并肠道机会菌感染(如变形杆菌、非伤寒沙门菌、假单胞菌等),粪便中可出现红、白细胞。伪膜性肠炎患者临床症状严重,腹泻水样便可达10~20次/天,大便中可见漂浮的伪膜,伴发热、腹痛、里急后重等。少数极其严重者会出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等,甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱,胃肠功能衰竭,此时腹泻可能停

抗生素相关性腹泻治疗指南(抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备)(1)

抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)是指在应用抗生素后发生的,与抗生素有关的腹泻。在目前已知的700多种可引起腹泻的药物中,抗生素占25%。

本文对AAD的分类、诊断标准及治疗方法进行了汇总。

分类

AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%~25%。临床表现以腹泻为主,按病情不同,可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性肠炎。

  • 单纯腹泻患者仅表现解稀便2~3次/天,持续时间短,没有因腹泻而发生中毒症状。

  • 结肠炎患者临床腹泻次数更多,可合并肠道机会菌感染(如变形杆菌、非伤寒沙门菌、假单胞菌等),粪便中可出现红、白细胞。

  • 伪膜性肠炎患者临床症状严重,腹泻水样便可达10~20次/天,大便中可见漂浮的伪膜,伴发热、腹痛、里急后重等。少数极其严重者会出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等,甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱,胃肠功能衰竭,此时腹泻可能停止,也可能发生肠穿孔。

哪些抗生素可导致抗生素相关性腹泻?

研究表明,除万古霉素外,几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相关性腹泻。

临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素(尤其是氨苄西林)及第二、第三代头孢菌素多见,这些抗生素或是口服后直接在肠道形成高浓度(如头孢克肟、头孢克洛),或是静脉滴注后能经肝排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔,从而对肠道菌群结构产生重大影响。氨基糖苷类抗生素较少发生,抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。

诊断标准

临床诊断:近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便,甚或黏液便、脓血便、血便,或见片状或管状假膜,排除其他有明确原因的腹泻:(1)各种原发性感染性腹泻如细菌性痢疾、(2)肠道器质性疾病如炎症性肠病、(3)肠道功能性和过敏性疾病、(4)胃肠道手术1年内等,可临床诊断为AAD。证实有肠道菌群失调是临床诊断的有力证据。

病原诊断:如果微生物学检查检出优势生长的致病菌,可直接诊断为相应病原性肠炎,如白假丝酵母菌肠炎等。

治疗措施

AAD的治疗原则是停用现有抗生素,对症支持,按是否培养出艰难梭状芽胞杆菌应用甲硝唑或万古霉素。

1.抗生素疗法

对于轻度 AAD,最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素,并且纠正水和电解质紊乱。在病因学明确的情况下,治疗较严重的 AAD 和艰难梭菌相关性腹泻(CDAD) 应该有针对性地使用抗生素。

甲硝唑适用于轻、中度患者,每次口服500mg,tid,10d。如对甲硝唑过敏、耐药、患者为孕妇或致病菌为金黄色葡萄球菌,可口服万古霉素 125 mg,qid,10 d。对于重度感染并伴有并发症患者,口服万古霉素 500 mg,qid,静脉注射甲硝唑 500 mg,tid,万古霉素溶液(万古霉素 500 mg加 0.9%氯化钠溶液 500 mL) 灌肠,qid。对于复发型感染患者,可重复甲硝唑或万古霉素脉冲方案。

2.益生菌

肠道菌群失调是所有类型AAD的主要发病机制,恢复正常的肠道菌群是治疗该病的方法。理论上,应用益生菌可以实现恢复肠道菌群的目的,但至今为止,关于使用益生菌治疗AAD的临床数据尚有限。常用的益生菌有布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌等。但在特定的菌株、制剂和使用剂量暂无具体推荐方案。

3.粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)

FMT 是指将健康捐献者粪便中的功能菌群通过灌肠、 鼻饲或者内镜植入等方法将其定植到患者胃肠道,以重建患者肠道菌群稳态。

4.对症支持治疗

纠正水和电解质及酸碱平衡失调。低蛋白血症者可输注白蛋白或血浆等。静脉用丙种球蛋白主要针对艰难梭菌毒素,可用于严重和复发性CDAD病例。可使用肠黏膜保护剂和补充锌剂。不推荐使用控制疼痛的阿片类药物及肠动力抑制剂。

5.其他

其他治疗方式包括外科手术、单克隆抗体疗法、中药、针灸等。

预防

AAD重在预防。严格掌握使用抗菌药物指征是预防AAD的根本措施,宜根据病情尽量选用对肠道菌群影响较小或窄谱或AAD发生风险低的药物。益生菌在预防AAD方面发挥重要作用,但在免疫抑制、危重症、结构性心脏病及中央静脉导管置管等高危人群应谨慎使用。

抗生素相关性腹泻治疗指南(抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备)(2)

参考文献:

1.方峰. 抗生素相关性腹泻的预防和诊疗 [J] . 中华儿科杂志 2022 60(7) : 735-737.

2.郑跃杰 武庆斌 方峰 等. 儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识 [J] . 中华实用儿科临床杂志 2021 36(6) : 424-430.

3.吴媛 卢金星 闫中强 等. 艰难梭菌感染诊断团体标准解读 [J] . 中华流行病学杂志 2021 42(1): 64-67.

4.宋媛媛 贡雪芃 肖蒙 等. 抗生素相关性腹泻研究进展[J]. 医药导报 2019 38(11):5.

5.朱月永,庄则豪,董菁.消化内科医师查房手册(第2版)[M].北京:化学工业出版社,2017.

6.Kelly CR Fischer M Allegretti JR et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention Diagnosis and Treatment of Clostridioides difficile Infections[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Jun 1;116(6):1124-1147.

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