抗生素相关性腹泻治疗指南（抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备）

抗生素相关性腹泻治疗指南（抗生素相关性腹泻的诊疗要点临床必备）临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素（尤其是氨苄西林）及第二、第三代头孢菌素多见，这些抗生素或是口服后直接在肠道形成高浓度（如头孢克肟、头孢克洛），或是静脉滴注后能经肝排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响。氨基糖苷类抗生素较少发生，抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。研究表明，除万古霉素外，几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相关性腹泻。结肠炎患者临床腹泻次数更多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、非伤寒沙门菌、假单胞菌等），粪便中可出现红、白细胞。伪膜性肠炎患者临床症状严重，腹泻水样便可达10～20次/天，大便中可见漂浮的伪膜，伴发热、腹痛、里急后重等。少数极其严重者会出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指在应用抗生素后发生的，与抗生素有关的腹泻。在目前已知的700多种可引起腹泻的药物中，抗生素占25%。

本文对AAD的分类、诊断标准及治疗方法进行了汇总。

分类

AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般为5%～25%。临床表现以腹泻为主，按病情不同，可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性肠炎。

• 单纯腹泻患者仅表现解稀便2~3次/天，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状。

• 结肠炎患者临床腹泻次数更多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、非伤寒沙门菌、假单胞菌等），粪便中可出现红、白细胞。

• 伪膜性肠炎患者临床症状严重，腹泻水样便可达10～20次/天，大便中可见漂浮的伪膜，伴发热、腹痛、里急后重等。少数极其严重者会出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔。

哪些抗生素可导致抗生素相关性腹泻？

研究表明，除万古霉素外，几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相关性腹泻。

临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素（尤其是氨苄西林）及第二、第三代头孢菌素多见，这些抗生素或是口服后直接在肠道形成高浓度（如头孢克肟、头孢克洛），或是静脉滴注后能经肝排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响。氨基糖苷类抗生素较少发生，抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。

诊断标准

临床诊断：近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜，排除其他有明确原因的腹泻：（1）各种原发性感染性腹泻如细菌性痢疾、（2）肠道器质性疾病如炎症性肠病、（3）肠道功能性和过敏性疾病、（4）胃肠道手术1年内等，可临床诊断为AAD。证实有肠道菌群失调是临床诊断的有力证据。

病原诊断：如果微生物学检查检出优势生长的致病菌，可直接诊断为相应病原性肠炎，如白假丝酵母菌肠炎等。

治疗措施

AAD的治疗原则是停用现有抗生素，对症支持，按是否培养出艰难梭状芽胞杆菌应用甲硝唑或万古霉素。

1.抗生素疗法

对于轻度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素，并且纠正水和电解质紊乱。在病因学明确的情况下，治疗较严重的 AAD 和艰难梭菌相关性腹泻（CDAD） 应该有针对性地使用抗生素。

甲硝唑适用于轻、中度患者，每次口服500mg，tid，10d。如对甲硝唑过敏、耐药、患者为孕妇或致病菌为金黄色葡萄球菌，可口服万古霉素 125 mg，qid，10 d。对于重度感染并伴有并发症患者，口服万古霉素 500 mg，qid，静脉注射甲硝唑 500 mg，tid，万古霉素溶液(万古霉素 500 mg加 0.9%氯化钠溶液 500 mL) 灌肠，qid。对于复发型感染患者，可重复甲硝唑或万古霉素脉冲方案。

2.益生菌

肠道菌群失调是所有类型AAD的主要发病机制，恢复正常的肠道菌群是治疗该病的方法。理论上，应用益生菌可以实现恢复肠道菌群的目的，但至今为止，关于使用益生菌治疗AAD的临床数据尚有限。常用的益生菌有布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌等。但在特定的菌株、制剂和使用剂量暂无具体推荐方案。

3.粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）

FMT 是指将健康捐献者粪便中的功能菌群通过灌肠、 鼻饲或者内镜植入等方法将其定植到患者胃肠道，以重建患者肠道菌群稳态。

4.对症支持治疗

纠正水和电解质及酸碱平衡失调。低蛋白血症者可输注白蛋白或血浆等。静脉用丙种球蛋白主要针对艰难梭菌毒素，可用于严重和复发性CDAD病例。可使用肠黏膜保护剂和补充锌剂。不推荐使用控制疼痛的阿片类药物及肠动力抑制剂。

5.其他

其他治疗方式包括外科手术、单克隆抗体疗法、中药、针灸等。

预防

AAD重在预防。严格掌握使用抗菌药物指征是预防AAD的根本措施，宜根据病情尽量选用对肠道菌群影响较小或窄谱或AAD发生风险低的药物。益生菌在预防AAD方面发挥重要作用，但在免疫抑制、危重症、结构性心脏病及中央静脉导管置管等高危人群应谨慎使用。

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