胸膜结节与肺结节有什么区别（近胸膜的肺结节容易侵犯胸膜）

胸膜结节与肺结节有什么区别（近胸膜的肺结节容易侵犯胸膜）病灶有空泡征（黄色箭头），与纵隔胸膜相接触处似见牵拉（蓝色箭头），病灶内有偏实性成分（粉色箭头）；病灶瘤肺边界与轮廓清楚（红色箭头）。有血管与病灶关系密切上图是2019年5月时的病灶情况，我们发现与近2年前比，病灶整体边缘较前略显饱满了点，黄色箭头示病灶内有小空泡征出现；桔色箭头示灶内似乎有密度偏高的，像血管的成分，但不是特别确切；紫色箭头仍是少许细毛刺样征；红色箭头示病灶边界与轮廓清楚；粉色箭头示与纵隔相接触的部分实性部分有所增大，原来只是点状高密度，现在与纵隔胸膜相接触的部分均为实性密度了。我的想法是该手术切除了，但因同事二胎要照顾，她妈妈仍没有能下定决心 手术。时间很快到了2022年，本来是打算来手术了的，结果又查出胃部肿瘤，就先在普外科先进行胃部手术。胃术后3个月左右，再次问我时，我是坚定建议其手术了，不应该继续随访，因为密度又有增加了呀。下面是最近的CT图像：病灶出现，密度较高基

手术病例分享（文中含手术标本展示，对标本敏感的朋友请谨慎点击阅读）：

前言：经常在网络咨询中碰到有的结友说他的肺结节靠胸膜比较近，当地医生告诉他应该早点开刀，不然的话，肿瘤侵犯到胸膜就麻烦了，容易种植转移。说实话，在10多年前我们刚接触肺磨玻璃结节的时候，也是这么认为的。因为这种磨玻璃密度的结节切出来居然是肺癌。肺癌当然容易侵犯与转移，而且治疗必须是早发现、早诊断、早治疗。但随访越来越多的肺结节被检出，同时越来越多的病例并没有第一时间手术，然而他们在3年后、5年后或8年后才手术，或仍在随访，居然也没有扩散转移，没有危及生命。而且临床上发现即使靠胸膜很近的纯磨玻璃结节也都没有碰到发现侵犯脏层胸膜的，这时候，医生的观念是不是该改了呢？今天我们从一个实例来看看，靠胸膜的肺结节是不是会侵犯胸膜（当然不是无限随访）。

同事母亲，早在2017年时就查出了肺结节，我考虑是肿瘤范畴的，但因为一是总下不了决心，二是同事怀孕生娃要母亲照顾，一直想着能随访再随访下；三则后来下决心要手术时，又查出胃部肿瘤，先做胃手术。前不久，终于再次下定决心将肺部的病灶切了。术后病理证实确实如我们术前所判定的，为浸润性腺癌了。但我想随访了那么久，发展仍是缓慢的，即使病理报浸润，预后仍应该是非常好的。我们来看看她的病灶：

上图是2017年9月时的病灶最大层面，我们见其为磨玻璃密度，基本上是纯磨玻璃，砖色箭头处有小棘突状，紫色箭头处略见细毛刺，红色箭头示病灶瘤肺边界与整体轮廓都非常清楚。靠心包纵隔侧有少许密度偏高，与纵隔胸膜间没有间隙。当时的影像基本上也已经可以断定为肿瘤性质，但纯磨风险并不大，我们建议其手术，但因思想上有顾虑，对手术也比较排斥，问我能不能继续随访。那总是能的，但我是建议至少半年要查一次，如果有范扩大或密度增高，或出现灶内血管，则应及时干预。

上图是2019年5月时的病灶情况，我们发现与近2年前比，病灶整体边缘较前略显饱满了点，黄色箭头示病灶内有小空泡征出现；桔色箭头示灶内似乎有密度偏高的，像血管的成分，但不是特别确切；紫色箭头仍是少许细毛刺样征；红色箭头示病灶边界与轮廓清楚；粉色箭头示与纵隔相接触的部分实性部分有所增大，原来只是点状高密度，现在与纵隔胸膜相接触的部分均为实性密度了。我的想法是该手术切除了，但因同事二胎要照顾，她妈妈仍没有能下定决心 手术。

时间很快到了2022年，本来是打算来手术了的，结果又查出胃部肿瘤，就先在普外科先进行胃部手术。胃术后3个月左右，再次问我时，我是坚定建议其手术了，不应该继续随访，因为密度又有增加了呀。下面是最近的CT图像：

病灶出现，密度较高基本上是实性，与纵隔胸膜间有间隙（不容易是炎症性，炎症一般伴水肿粘连容易间隙模糊）

有血管与病灶关系密切

病灶有空泡征（黄色箭头），与纵隔胸膜相接触处似见牵拉（蓝色箭头），病灶内有偏实性成分（粉色箭头）；病灶瘤肺边界与轮廓清楚（红色箭头）。

病灶实性成分明显（粉色箭头），并见血管征（桔色箭头）

病灶整体看明显密度已经从磨玻璃向实性过度的状态，只是还不是太密实；灶内空泡征（黄色箭头）、细毛刺征（紫色箭头）以及瘤肺边界均清楚（红色箭头）

整体觉得病灶密度杂乱，且毛刺、浅分叶（砖色箭头）、实性成分等均明显。轮廓与瘤肺边界清楚。

表面有几处是凹进去的，内部密度不均，血管穿行明显，空泡征明显。

纵隔胸膜似有牵拉

这是下叶另一处病灶，也是磨玻璃密度，而且内部有血管穿行的影像表现（桔色箭头），病灶轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）

密度似不均，有微小血管进入

上图血管征明显（桔色箭头）

影像印象：

持续存在的右肺多发磨玻璃结节，整体轮廓与瘤肺边界清楚，5年来随访密度不断增加，范围无显著扩大，但轮廓较早期饱满了些。早期是比较纯的均匀密度的磨玻璃结节，现在则已经是混合磨玻璃偏实性，密度不均，含空泡征、血管穿行、表面不平、细毛刺征或棘突征、胸膜间隙征以及胸膜牵拉征等诸多恶性影像特征。主病灶必为浸润性腺癌，且不宜过度继续随访；下叶次病灶考虑原位癌可能性大，也可能会微浸润性腺癌，本身能再随访，但上叶主病灶要切除，则下叶这处也宜同期切除治疗。

最后结果：

我们予以行单孔胸腔镜下右上叶部分切除（未定位）加下叶部分切除（定位）术，手术顺利，下面是大体标本的样子：

上叶结节，病理：浸润性腺癌，腺泡为主型。脏层胸膜未见侵犯、脉管未见侵犯、切缘阴性。

下叶结节，病理原位腺癌。

感悟：

其实这个病例很有临床意义。我们从2017年的病灶样子看，密度低，又纯，如果切了应该以贴壁为主型，但经过5年的随访，现在病理出来是腺泡为主型。会不会这样的密度变化可以说明从贴壁往腺泡的进展或转化呢？当然无法在同一个病例上面既有早先的病理又有后期的病理，但若纯磨大致等同于贴壁亚型来讲，是否有这种可能性。此外，此例对于我们如何决定手术干预的时机也有较大意义。纯磨时风险相对小，而肺结节的进展不单看大小，更要看密度，但当其密度逐渐增加，同样是风险逐渐增高的，也是手术干预的强指征。三是，从影像上看，我们觉得病灶与心包侧纵隔胸膜没有间隙，而且一开始这侧就有实性成分，会不会有侵犯呢？其实术中进胸发展两者是完全脱开的，而且病灶从表面就很明显看到，但它并不会侵犯纵隔胸膜，病理报告也示脏层胸膜未受侵，因为其侵袭力弱呀。所以那些纯磨靠胸膜较近的，真的不必过于担忧说容易侵犯胸膜导致扩散。