肝衰竭的抗病毒治疗指征（ACG慢加急性肝衰竭临床指南摘译及解读）

肝衰竭的抗病毒治疗指征（ACG慢加急性肝衰竭临床指南摘译及解读）该指南从ACLF 定义、ACLF的诊断和预后生物标志物、器官衰竭相关问题、感染性诱发因素、非感染性诱发因素、治疗（一般治疗、营养支持、白蛋白使用、肝移植、器官支持治疗等）等方面进行了总结，全方位围绕ACLF诊疗制定了推荐意见及核心观点，并提出了较科学实用的建议，如预测ACLF预后的标志物应与诊断ACLF的标志物分开，以及在侵入性操作的肝硬化患者中，与INR相比，建议使用血栓弹性图或旋转式血栓弹力测试，可以更准确地评估输血需求，有一定临床价值。3该指南不仅使用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）对科学证据进行了评估，并形成推荐意见，推荐意见的强度分为强、弱和有条件的推荐，更贴合临床实际，便于临床应用；并且对于不适合GRADE分级，但又具有重要临床价值的证据，由专家共识制定了核心观点，以供临床医师参考。2该指南对3种定义下的ACLF 诊断标准给予了肯定，包容性和综合性较强，指出3个学会AC

2022年1月美国胃肠病学会首次发布了《慢加急性肝衰竭临床指南》[1]，该指南综合了最新的慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）相关研究，总结了目前3个ACLF定义的特点，结合临床实际，提出了具有临床实践价值的推荐意见及核心观点，对指导ACLF临床诊疗管理具有非常重要的价值。

我国首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）段钟平、陈煜等人对该指南提出的ACLF定义、推荐意见、核心观点、证据总结进行了翻译，同时对指南内容进行了解读[2]。《国际肝病》特此整理报道，于近日分期推出，以供各位读者参考。

指南亮点

1

该指南不仅使用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）对科学证据进行了评估，并形成推荐意见，推荐意见的强度分为强、弱和有条件的推荐，更贴合临床实际，便于临床应用；并且对于不适合GRADE分级，但又具有重要临床价值的证据，由专家共识制定了核心观点，以供临床医师参考。

2

该指南对3种定义下的ACLF 诊断标准给予了肯定，包容性和综合性较强，指出3个学会ACLF的定义和内容都没有对疾病的治疗管理给出最佳指导意见，并提出了新的ACLF定义，即ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和患者3个月内病死。ACLF是通过慢性肝病、血清总胆红素升高和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）延长来识别的，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭的出现支持了诊断的建立，与我国定义基本相同。

3

该指南从ACLF 定义、ACLF的诊断和预后生物标志物、器官衰竭相关问题、感染性诱发因素、非感染性诱发因素、治疗（一般治疗、营养支持、白蛋白使用、肝移植、器官支持治疗等）等方面进行了总结，全方位围绕ACLF诊疗制定了推荐意见及核心观点，并提出了较科学实用的建议，如预测ACLF预后的标志物应与诊断ACLF的标志物分开，以及在侵入性操作的肝硬化患者中，与INR相比，建议使用血栓弹性图或旋转式血栓弹力测试，可以更准确地评估输血需求，有一定临床价值。

ACLF的定义

目前全球主要有3个不同的ACLF定义：

1. 亚太肝病学会（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）：将ACLF定义为在慢性肝病/肝硬化基础上的急性肝损伤，以黄疸[血清胆红素≥5 mg/dl（85μmol/L）]和凝血功能障碍[国际标准化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活动度<40%]为主要表现，4周内并发腹水和（或）肝性脑病，且28 d有较高病死率。患者无肝外器官衰竭不影响诊断。

2. 欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟（European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium，EASL-CLIF）：将ACLF定义为肝硬化患者的一种特殊综合征，其特征是急性肝功能失代偿（acute hepatic decompensation，AD）、器官衰竭和短期高病死率。腹水、肝性脑病、消化道出血和（或）细菌感染的发生被定义为AD；部分无AD病史患者也可发展为ACLF。器官衰竭包括肝脏、肾脏、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能，并通过CLIF-Consortium器官衰竭评分(https://www.efclif.com/scientific-activity/ score-calculators/clif-c-aclf)进行评估。

3.北美终末期肝病研究联盟（North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease，NACSELD）：将ACLF定义为至少存在两种严重的肝外器官衰竭，包括休克、III～IV级肝性脑病（hepatic encephelopathy，HE）、肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）或机械通气（www.nacseld.org）。

就本指南而言，建议如下定义：ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和3个月内的死亡。ACLF是通过慢性肝病、血清胆红素升高和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）延长来识别的，肾脏、呼吸、循环或脑功能的衰竭的出现支持了诊断的建立（表1）。器官衰竭的严重程度可以通过EASL-CLIF序贯器官衰竭评分或NACSELD器官衰竭评分来评估（表2~3）。ACLF患者推荐在重症监护病房（ICU）进行治疗，部分患者可能会从早期肝移植中获益。

表1. ACLF的3个不同定义概述

注：ACLF：慢加急性肝衰竭；APASL：亚太肝病学会；EASL ClIF-C：欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；HE：肝性脑病；INR：国际标准化比率；MAP：平均动脉压；NACSELD：北美终末期肝病研究联盟

表2. ACLF定义的比较

注：ACLF：慢加急性肝衰竭；APASL：亚太肝病学会；EASL-CLIF：欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；NACSELD：北美终末期肝病研究联盟；WGO：世界胃肠病组织；HCC：肝细胞癌；INR：国际标准化比值PTA：凝血酶原活动度

表3.器官衰竭定义的差异

AKI：急性肾损伤；ALI：急性肺损伤；APASL：亚太肝病学会；ARDS：成人呼吸窘迫综合征；EASL-CLIF：欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；FiO2：吸入氧浓度；HE：肝性脑病；INR：国际标准化比值；NACSELD：北美终末期肝病研究联盟；PaO2：动脉氧分压；RRT：肾脏替代治疗；SpO2：血氧饱和度

未完待续

参考文献：

[1] Bajaj JS O'Leary JG Lai JC et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines[J]. Am J Gastroenterol 2022 in press. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001595

[2] 陈煜 段钟平.美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》解读.中华肝脏病杂志.2022.2;30(2):204-206. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220126-00046