左室壁增厚导致左室扩大（左室肥大居然可以这么推断）
左室壁增厚导致左室扩大（左室肥大居然可以这么推断）节律规则，心率70次/分。每个QRS波前有1个P波（*），PR间期固定（0.24s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联P波向上。因此为正常窦性心律伴Ⅰ度房室阻滞（房室传导延迟）。 分析意见：这种异常的原因是什么？需要进行哪些进一步评估？ 参考诊断:
病例回顾：
一位 88 岁的老年女性患者，在 20 多岁时被诊断出高血压病，但没有接受治疗，现就诊于门诊。患者主诉为活动后进行性的呼吸困难，现日常步行 5 英里（约 8 km）都非常困难。无其他症状，系统回顾也无明显异常。心率 70 次 / 分，血压154/90 mmHg。颈静脉压正常，值得注意的是心肺检查，心尖搏动最强点轻微横向移动，可闻及 S 4 ，心尖可闻及轻柔的全收缩期杂音。心电图如下。
问题：
心电图有什么明显异常？
这种异常的原因是什么？
需要进行哪些进一步评估？
参考诊断:
- 窦性心律
- 左房肥大（异常）
- 一度房室阻滞（房室传导延迟）
- 左束支阻滞
分析意见：
节律规则，心率70次/分。每个QRS波前有1个P波（*），PR间期固定（0.24s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联P波向上。因此为正常窦性心律伴Ⅰ度房室阻滞（房室传导延迟）。
QRS间期增加（0.16s）。Ⅰ、V5~V6导联可见宽R波（←），V1导联可见QS波（→）。这是左束支阻滞（LBBB）图形。QT/QTc间期延长（480/520ms），但考虑到QRS间期延迟因素后正常（400/430ms）。V3~V4导联T波高尖 (▼)，但患者无症状，因此为正常改变。V1导联P波呈负向（^），提示左房肥大。
完全性左束阻滞（LBBB） 具有以下特征：
- 左室激动延迟使 QRS 间期≥ 0.12s。左室激动发生在右室激动以后。
- 左室激动是通过右束支和右室直接激动心室肌，绕过正常的希 - 浦系统。因此，传导速度慢（导致 QRS 波变宽），所有除极方向都是从右向左（Ⅰ、aVL、V 5 ~V 6 导联可见宽且高的 R 波；V 1 导联呈 QS 型， V 2 导联也可能呈 QS 型）。不应该见到从左向右的除极（即Ⅰ或V6导联无终末S波）。
- 室间隔通过小的间隔支（中间支）激动，间隔支来源于左束支，按从左向右的方向激动室间隔，所以看不到间隔向量（即Ⅰ、aVL、V5~V6导联无初始Q波，V1导联无初始 R 波）。
- 与异常去极化相关的是异常复极化，因此心电图上可见广泛的 ST-T改变。
- 电轴正常或左偏。电轴左偏不是由单独的左前分支阻滞引起，而是由LBBB 引起的双束支阻滞所致。更确切地说，电轴左偏是从右室到左室的激动异常所致。电轴右偏不出现 LBBB，因为不存在任何从左向右的除极向量。
因为 LBBB 时左室激动不通过正常的希 - 浦系统，而通过心室肌直接激动，所以左室异常（如左室肥厚、心肌梗死、缺血、心包炎）不能被识别。
长期高血压可引起病理性左室肥厚，与弥漫性纤维化改变有关。这通常使左室充盈压慢性升高，出现舒张功能障碍，导致继发性左房肥厚。左室的这些形态学改变可以使传导系统的结构破坏，出现 LBBB，就像本例患者一样。超声心动图对于证实符合左室肥厚特点的体格检查发现是有帮助的（最强搏动点和 S 4 ）。虽然存在 LBBB 不能根据体表心电图诊断左室肥厚，但左房肥大清晰可见，支持这一诊断。
病史：
一位 68 岁的女性患者，因进行性气短就诊。既往有非缺血性心肌病史，左室射血分数 40%，但从未发作心力衰竭。体格检查，心脏听诊可闻及 S 3 ，二尖瓣反流杂音，双肺底可闻及湿啰音。心率 120 次 / 分，心电图提示窦性心动。过速。入院后给予静脉利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂治疗。对药物反应良好，住院第三天自觉恢复到以前状态。应用 β 受体阻滞剂以前的常规心电图检查见心电图（A）。医生对其心电图表示担忧，当天稍晚时间进行了第二份心电图检查（B）。
(图A ，点击放大)
（图B，点击放大）
医生为何对患者的第一份心电图表示担忧？
心电图异常的本质是什么？
能够安全应用 β 受体阻滞剂吗？
参考诊断，明日送上
请大家于留言区发表看法…
谢谢！
来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析 · 卷3；出版社：天津科技翻译出版有限公司；主编：菲利普·波德瑞德等；译：郭继鸿等）
