溶栓流程及护理要点（患者如何更好溶栓）

溶栓流程及护理要点（患者如何更好溶栓）溶栓首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原、替奈普酶）。溶栓治疗流程如下图示。（1）溶栓治疗2. 主体治疗STEMI 患者的主体治疗包括即刻肝素抗凝、抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷，必要时替罗非班）。重视整体治疗，避免AMI 短板效应，如下图所示。3. 关键再通治疗

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。STEMI 的防治目标，包括规范急性心肌梗死（AMI）早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案。

一 强调STEMI 系统性诊治策略

1. 基础治疗

STEMI 患者的基础治疗包括镇静、止痛、防猝死（发生室速/室颤时——β受体阻滞剂 补钾）。预达到STEMI 救治的良好效果，要重视早期规范化基础治疗，如下图所示。

2. 主体治疗

STEMI 患者的主体治疗包括即刻肝素抗凝、抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷，必要时替罗非班）。重视整体治疗，避免AMI 短板效应，如下图所示。

3. 关键再通治疗

（1）溶栓治疗

溶栓首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原、替奈普酶）。溶栓治疗流程如下图示。

（2）溶栓适应证

• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医院不能行经皮冠脉介入术（PCI），或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。

• 发病≤12小时以内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于120分钟；

• 发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高＞0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓；

患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊后仍可考虑减量或半量溶栓治疗。

（3）溶栓禁忌证

溶栓治疗的绝对和相对禁忌证如下图。

（4）STEMI 溶栓筛查

在溶栓治疗之前，要进行以下筛查。

3. PCI 治疗

PCI 治疗需在120分钟内完成。如不能在FMC后120分钟内完成，先溶栓再转运造影或PCI。再灌注治疗的前期、中期、后期，注意保护冠脉微循环，防治并发症、减少早期心源性猝死。

二 溶栓药物的分类

第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK）；

第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）：组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和阿替普酶（rt-PA）;

第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）和尿激酶原（pro-UK）

三 溶栓治疗误区

选择非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶），溶栓再通率低，出血并发症多，容易失去救治“黄金”窗口机会。STEMI 溶栓治疗的合理用药指南提出，STEMI 溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。

误区一：只抗血小板，轻抗凝或不抗凝

若肝素应用剂量或疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高；

溶栓前肝素化，血管开通率高；溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低；PCI 前早期肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少。

早期肝素化是STEMI 治疗的基础！无论是溶栓还是PCI，均应在有效的肝素化基础上进行。

（1）溶栓治疗的STEMI 患者抗凝方法

• 第一代溶栓药，溶解纤维蛋白也消耗纤维蛋白原，溶栓同时延长凝血时间。溶栓前不用抗凝，溶栓后等待活化部分凝血活酶时间（APTT）恢复至正常2倍以内后开始抗凝。

• 第二代、第三代溶栓药，只溶解纤维蛋白不消耗纤维蛋白原。溶栓前开始抗凝治疗。

（2）溶栓方案及抗凝/抗血小板治疗

溶栓和抗凝治疗药物的用法及用量，如下表所示。

抗血小板药物的用法及用量，如下表所示。

（3）溶栓结果判断

临床判断标准：在溶栓后60~90分钟内，具备以下第一条再加上其他任何一条即可判断为溶栓成功。

• 抬高的ST段回落≥50%；

• 胸痛症状缓解或消失；

• 出现再灌注心律失常；

• 心肌坏死标记物峰值提前（不能作为早期判断依据）；

• 冠脉造影：TIMI 血流2级或3级，其中TIMI 血流3级为完全性血管再通。

误区二：忽视钾在心律失常发生和治疗中的临床意义

（1）重视血钾水平，防治低血钾，保持血钾的正常高限水平

• 临床医生往往注重心律失常本身及抗心律失常常用药物的应用，而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用，是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的重要原因；

• 最有效治疗方法：静脉近心端（途径最好选择锁骨下静脉）快速补钾、补镁（血钾应维持在4.5 mmol/L以上，血镁维持在1.0 mmol/L以上），降低恶性心律失常的发生风险。

（2）补钾同时加用β受体阻滞剂是抗心律失常的基础

在积极纠正低血钾的同时，静脉应用β受体阻滞剂降低交感张力，减少钾离子的细胞内转移，提高室颤阈值，从而预防室颤复发，减少恶性心律失常发生，降低猝死发生率。

当发生快速恶性室性心律失常，如室颤、室速时，指南推荐：

• 应立即给予非同步直流电除颤（双向波200 J，单向波360 J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸；

• 静脉使用β受体阻滞剂，如美托洛尔、艾司洛尔；

• 若无静脉β受体阻滞剂，可予利多卡因等其他抗心律失常药物；

• 合并低钾血症时，积极给予静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。

四 STEMI 溶栓后尽早转运至PCI 医院

溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。指南推荐，STEMI 患者溶栓治疗后，2~24小时内应转至上级PCI 医院行冠脉造影检查。溶栓后再通指标不明确或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI 医院行冠脉造影检查和（或）PCI。

五 总结

• 静脉溶栓和PCI ，两手都要抓，两手都要硬；

• 抗血小板和抗凝，两手都要抓，两手都要规范；

• 早期肝素化—溶栓—PCI，缩短心肌总缺血时间；

• 溶栓不是终结治疗，应溶栓后转运。

来源

向定成. 急性ST抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读. 长城会2019.