主动脉瓣重度狭窄怎样调理（这些方法让主动脉瓣狭窄患者）
主动脉瓣重度狭窄怎样调理（这些方法让主动脉瓣狭窄患者）指标表1 超声心动图评估AS的严重程度分级[2 3]想要深入了解主动脉瓣狭窄的基础知识、诊断、治疗、预防与康复等更多内容，请点击下图，一键获取完整内容。评估严重程度，超声心电图检查超有用医生小伙伴常通过超声心动图检查来评估AS严重程度的分级，具体内容见表1[2 3]。但需注意的是，高血压患者除瓣膜阻塞引起的压力负荷外，还存在高血压对心脏的压力负荷，医生小伙伴可能会因此错误评估AS的严重程度。鉴于此，高血压患者应在控制血压后行超声心动图等检查，这样一来医生小伙伴也可准确评估AS的严重程度[4]。
医生小伙伴有没有接诊过这样的患者，劳力性呼吸困难、胸痛、心悸，甚至黑矇、晕厥；听诊可闻及主动脉瓣区低调、粗糙的喷射样递增递减型收缩期杂音；超声心动图可见主动脉瓣口收缩期高速血流信号……
读到这里，想必您心中已隐隐有了答案——不出意外，这是一位主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者。如果将主动脉瓣比作“心门”，那么AS患者由于“心门”的解剖结构或功能异常导致收缩期瓣口开放受限，不能“敞开心扉”，以致左心室排出血液受阻，左心室表示“我压力很大”，“一不小心”引起一系列血流动力学变化。
AS是真的很“狡猾”，它可长期没有明显症状，但当AS患者出现心衰相关症状、胸痛和晕厥等临床表现时，其猝死风险会明显升高，此类患者死亡率每年竟高达25%左右[1]。
面对如此“狡猾”的AS，医生小伙伴该如何应对？贴心的《医知源》都帮您总结好了!
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评估严重程度，超声心电图检查超有用
医生小伙伴常通过超声心动图检查来评估AS严重程度的分级，具体内容见表1[2 3]。但需注意的是，高血压患者除瓣膜阻塞引起的压力负荷外，还存在高血压对心脏的压力负荷，医生小伙伴可能会因此错误评估AS的严重程度。鉴于此，高血压患者应在控制血压后行超声心动图等检查，这样一来医生小伙伴也可准确评估AS的严重程度[4]。
表1 超声心动图评估AS的严重程度分级[2 3]
指标
轻度
中度
重度
极重度
Vmax（m/s）
2.6~3.9
3.0~3.9
≥4.0
≥5.0
mPG（mmHg）
＜20
20~39
≥40
≥60
AVA（cm2）
＞1.5
1.0~1.5
＜1.0
＜0.6
AVAi（cm2/m2）
＞0.85
0.60~0.85
＜0.6
-
速度比*
＞0.50
0.25~0.50
＜0.25
-
注：Vmax：最大跨瓣血流速度；mPG：平均跨瓣压差；AVA：主动脉瓣口面积；AVAi：体表面积指数化的主动脉瓣口面积；*速度比：左室流出道血流速度与Vmax的比值。
AS严重程度的评估流程又是什么呢？有图有“真相”，请见图1[2 3 5 6]
图1 AS严重程度评估流程[2 3 5 6]
注：SVi：每搏输出量指数（每搏输出量与体表面积比值）；ΔSV：每搏输出量增加量；LVEF：左室射血分数。
主动脉瓣狭窄，介入或手术狠狠拿捏住
介入或手术可助AS患者“敞开心扉”，AS患者的介入或手术指征可通过AS的严重程度和症状来判断。除此之外，AS患者的治疗方式还应由患者和瓣膜性心脏病医疗团队根据患者意愿、手术风险和治疗获益等因素共同决定[2 6]。
1.经皮主动脉瓣球囊扩张术
经皮主动脉瓣球囊扩张术对钙化性AS患者效果不明显，主要适用范围如下：
a.治疗儿童与青少年非钙化性的先天性AS；
b.缓解左室流出道梗阻；
c.可作为主动脉瓣置换前的桥梁手段；
d.也可在某些情况下作为不适合行主动脉瓣植入或置换术患者的姑息治疗手段，使患者获得生存和生活质量的短期改善。
2. 经导管主动脉瓣植入/置换术
经导管主动脉瓣植入/置换术（TAVI/TAVR）即通过介入的方式将人工瓣膜送入主动脉瓣区，使之发挥主动脉瓣的作用，其主要适用于因高风险或禁忌证不能行外科手术的重度AS患者。
既往研究表明，在手术死亡风险中或高的AS患者中，TAVR和外科主动脉瓣置换术的主要结局相似[7]。
PARTNER 3临床试验比较了两者在手术死亡风险低的重度AS患者中的治疗效果，研究结果证实，TAVR组患者在1年内的主要复合终点（死亡、卒中或再住院）方面优于外科主动脉瓣置换术组[7]。
研究共纳入1 000例患者，在71个中心接受了随机分组，平均年龄为73岁，美国胸外科医师协会（STS）平均风险评分为1.9%（评分范围为0~100%，评分越高则表明患者手术后30日内死亡风险越大）。30日时，与外科主动脉瓣置换术组相比，TAVR组患者卒中发生率较低（0.6% vs. 2.4%；风险比：0.25；P=0.02），死亡或卒中的发生率（1.0% vs. 3.3%；风险比：0.30；P=0.01）以及新发房颤的发生率同样较低（5.0% vs. 39.5%；风险比：0.10；P<0.001）。1年时，TAVR组患者的主要复合终点发生率低于外科主动脉瓣置换术组（8.5% vs. 15.1%；风险比：0.54）[7]。
与外科主动脉瓣置换术组相比，TAVR组患者住院时间缩短（3日 vs. 7日，P<0.001），30天内不良治疗结果[死亡或堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分较低]发生风险降低（3.9% vs. 30.6% P<0.001）[7]。美中不足的是，目前缺乏生物瓣膜超过10年的长期耐久性数据。
TAVI/TAVR的禁忌证为①左心室内血栓；②左心室流出道梗阻；③入径或主动脉根部解剖形态上不适合植入（如冠状动脉堵塞风险高）；④主动脉瓣植入/置换术纠治AS后患者的预期寿命＜12个月[8]。
3. 外科手术
主动脉瓣置换术一直以来是重度AS患者的标准治疗方式之一，也是手术风险较低的年轻患者的首选，该治疗方式可使患者获得良好的长期预后。手术风险应当由外科手术团队来进行评估。
总结
外科手术——主动脉瓣置换术为医生小伙伴治疗成人AS患者的主要手段之一，而TAVI/TAVR和经皮主动脉瓣球囊扩张术则是AS患者较常选择的介入治疗方式。自2010年我国完成首例TAVI/TAVR治疗以来[9]，越来越多的AS患者受益于TAVI/TAVR治疗，TAVI/TAVR的出现无疑是不适合外科手术的高危AS患者（极高龄、肿瘤、慢性肺部疾病或肾衰竭等）的福音！
本文对主动脉瓣狭窄的诊疗做了简单介绍，如果您想要详细了解主动脉狭窄的临床诊疗细则，可以点击下图，一键获取完整内容。
参考文献
[1] Carabello BA Paulus WJ. Aortic stenosis[J]. Lancet 2009 373(9667): 956-966.
[2] Izumi C Eishi K Ashihara K et al. JCS/JSCS/JATS/JSVS 2020 Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease[J]. Circ J 2020 84(11): 2037-2119.
[3] 中华医学会心血管病学分会心血管影像学组 北京医学会心血管病学会影像学组. 中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[J]. 中国循环杂志 2021 36(2): 109-125.
[4] Mancusi C De Simone G Brguljan Hitij J et al. Management of patients with combined arterial hypertension and aortic valve stenosis: a consensus document from the Council on Hypertension and Council on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021 7(3): 242-250.
[5] Otto CM Nishimura RA Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation 2021 143(5): e72-e227.
[6] Vahanian A Beyersdorf F Praz F et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease[J/OL]. Eur Heart J 2021[2021-08-31]. https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab395.
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[8] 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）[J]. 中国介入心脏病学杂志 2020 28(6): 301-309.
[9]Bo Fu Qingliang Chen Feng Zhao et al. Efficacy and safety of transcatheter aortic valve implantation in patients with severe bicuspid aortic stenosis[J]. Ann Transl Med 2020 8(14): 873.
[10] 葛均波 徐永健 王辰. 内科学(第9版)[M]. 北京: 人民卫生出版社 2018: 298.
