25岁血压高尿检检查正常（尿了泡尿血压升高到250）

25岁血压高尿检检查正常（尿了泡尿血压升高到250）他的血压波动在200-250/100-120 mmHg之间，伴有心悸、乏力，持续数分钟后也能够自行好转。患者入院时血压轻度增高146/86 mmHg，心脏彩超提示室间隔轻度增厚（13 mm），左室舒张功能障碍。患者，男性，50岁，因“阵发心悸10年，发现阵发性血压升高3月”入院。与前一位患者类似，该患者同样在排尿1-2 分钟后出现不适，尤其是晨起排尿，症状更加明显。患者，女性，40岁，因“阵发性血压升高2年，加重1月”入院。患者2年前开始常于晨起排尿后出现头痛、心悸、面色苍白、冷汗，通常发生在排尿后1-2分钟内，自测血压>180/120 mmHg。高血压通常持续数分钟即可自行缓解。入院前1个月，患者症状较前加重。患者的父亲有高血压病史。患者在入院时血压正常，没有明显阳性体征，尿液检查、心脏彩超、心电图均正常。病例二

*仅供医学专业人士阅读参考

啥都没干，血压又下降了……

《高血压杂志》（《Hypertension》）曾报道过2例奇怪的高血压患者，他们都在排尿后出现血压升高。原因究竟为何？

病例一

患者，女性，40岁，因“阵发性血压升高2年，加重1月”入院。患者2年前开始常于晨起排尿后出现头痛、心悸、面色苍白、冷汗，通常发生在排尿后1-2分钟内，自测血压>180/120 mmHg。

高血压通常持续数分钟即可自行缓解。入院前1个月，患者症状较前加重。患者的父亲有高血压病史。患者在入院时血压正常，没有明显阳性体征，尿液检查、心脏彩超、心电图均正常。

病例二

患者，男性，50岁，因“阵发心悸10年，发现阵发性血压升高3月”入院。与前一位患者类似，该患者同样在排尿1-2 分钟后出现不适，尤其是晨起排尿，症状更加明显。

他的血压波动在200-250/100-120 mmHg之间，伴有心悸、乏力，持续数分钟后也能够自行好转。患者入院时血压轻度增高146/86 mmHg，心脏彩超提示室间隔轻度增厚（13 mm），左室舒张功能障碍。

两例患者的症状如此类似，他们得了同样的疾病吗？什么样的疾病能够导致患者在排晨尿后出现高血压？

患者出现阵发性高血压，血压升高幅度大，伴有心悸、乏力、面色苍白等表现，应首先考虑嗜铬细胞瘤及其类疾病，完善动态血压监测和儿茶酚胺水平监测是当务之急。

两位患者高血压的诱因明确，即通常在排尿后1-2 分钟内出现，高度提示下尿路周边出现某种刺激因素。

然而，仅仅排尿即可诱发高血压突然发作，若贸然行膀胱镜检查，引发交感风暴导致血压急剧升高的风险极大。因此，目前进行膀胱镜检查是存在风险的。这两例患者首先接受了儿茶酚胺水平检测。

表1 病例一在4次症状发作后血儿茶酚胺激素检测结果

两位患者均进行了4次症状发作后的血样采集，病例1在后两次症状发作时，去甲肾上腺素及肾上腺素均出现小幅升高，两次测24 h尿甲氧基去甲肾上腺素均升高（见表1）：分别为1550 μg/24 h、1567 μg/24 h（正常值：1-1464 μg/24h）；尿甲氧基肾上腺素正常：分别为97 μg/24 h和111 μg/24 h （正常值：0-394 μg/24h）。

而病例2则在4次症状发作后均出现了去甲肾上腺素及肾上腺素的大幅升高（表2），尿变去甲肾上腺素8447 μg/24 h，尿变肾上腺素454 μg/24 h，均高于正常值。

表2 病例二在4次症状发作后血儿茶酚胺激素检测结果

血尿儿茶酚胺检测结果的升高，印证了最初对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊断的猜测。到底是嗜铬细胞瘤还是副神经节瘤？

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是一种神经内分泌肿瘤，较为罕见，通常起源于肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤）或交感神经自主副神经节（肾上腺外副神经节瘤）。嗜铬细胞瘤通常出现在肾上腺附近区域，副神经节瘤可出现在从颅底至膀胱的交感神经链的各个部位。下一步需进行定位诊断。

两位患者均进行了腹部增强CT检查，结果发现两位患者的肾上腺区域均未发现肿物（图1A，C）。病例一膀胱壁右后侧可见8.2*10.5 mm的类圆形密度影（图1B），病例二膀胱前可见35*27 mm的肿物（图1D）。

图1 病例1（A B）和病例2（C，D）的腹部增强CT检查结果

结合儿茶酚胺水平和腹部CT结果，两位患者更像是患有副神经节瘤。但是，能否判断这两位患者的膀胱旁结节/占位就是我们苦苦寻找的神经内分泌肿瘤，还需要功能学的验证，即核素扫描。

放射性核素标记的间碘苄胍（meta-iodobenzyl-guanidine，MIBG）显像是传统的嗜铬细胞瘤诊断方法。MIBG是儿茶酚胺类似物，可引入体内参与儿茶酚胺的代谢过程，MIBG显像对于诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度和特异性分别为77%-90%和95%-100%，而对于副神经节瘤灵敏度不高（56%-75%），可能与部分副神经节瘤无分泌儿茶酚胺功能有关。

奥曲肽（octreotide）为内源性生长抑素类似物，能与神经内分泌肿瘤表面的生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）特异性结合，其放射性标记物常用于诊断及治疗神经内分泌肿瘤，SSTR有5种亚型，奥曲肽与SSTR2高度亲和。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤作为神经内分泌肿瘤，细胞表面过表达特异性的SSTR，其中嗜铬细胞瘤表面主要以高度表达SSTR3为主，副神经节瘤以SSTR2为主，因此奥曲肽显像对副神经节瘤诊断敏感性高于嗜铬细胞瘤。

不过，也有研究表明，奥曲肽现象对头颈部的副神经节瘤最为敏感，对腹部副神经节瘤的敏感性较低。

图2 两位患者的核素检测结果。A.病例一奥曲肽显像阴性；B.病例一MIBG显像阴性；C.病例二MIBG显像阴性；D.病例二MIBG显像阳性。

两位患者接受了奥曲肽显像和MIBG显像检查。结果提示，病例一的MIBG显像和奥曲肽现象均为阴性，病例二奥曲肽现象为阴性，但MIBG显像表现为强阳性。

鉴于两例病例均考虑膀胱旁副神经节瘤，奥曲肽现象可能敏感性较低。而病例一的结节较小，因此MIBG现象可能出现假阴性，而病例二的MIBG显像则证实——膀胱前肿物确实是分泌儿茶酚胺的罪魁祸首。

预 后

两位患者在接受为期4周的α受体阻滞剂治疗后接受了手术治疗，分别切除了膀胱旁肿物。两人的病理结果均提示符合副神经节瘤。术后2年内，两位患者均未再次发作阵发性高血压。

重点总结

• 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，肿瘤位于肾上腺称为嗜铬细胞瘤，位于肾上腺外则称为副神经节瘤。

  
  

• PPGL合成和分泌大量儿茶酚胺（CA），如去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）及多巴胺（DA），CA及代谢产物的测定是 PPGL定性诊断的主要方法，包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和终末代谢产物香草扁桃酸(VMA）浓度。其中，MN和NMN仅在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在，是PPGL的特异性标记物。

  
  

• 奥曲肽现象和MIBG显像等功能定位检查对于PPGL肿瘤的定位定性有重要作用，但对于不同部位不同来源的肿瘤有不同的灵敏度和特异度。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：武德崴

责任编辑：袁雪晴 章丽

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