5.19特大火灾事故原因查明（南昌1214）

5.19特大火灾事故原因查明（南昌1214）吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，身份证号码：362330********2506，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********3049，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，身份证号码：360321********5517，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。黄某，男，53岁，江西省抚州市人，身份证号码：362501********0836，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********1839，费森

原标题：南昌市经开区费森尤斯卡比(南昌)医疗器械有限公司厂房“12·14”较大火灾事故调查报告

2021年12月14日15时38分，位于南昌市经济技术开发区青岚大道1701号的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房发生较大火灾事故，造成5人死亡、1人受伤，建筑烧损面积约4600平方米，直接经济损失3503.76万元。

经调查认定，南昌市经开区费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

人员伤亡情况公布

邓某，男，35岁，江西省萍乡市人，身份证号码：360321********5517，费森公司工业与自动化部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

黄某，男，53岁，江西省抚州市人，身份证号码：362501********0836，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度为27.5%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

蔡某成，男，48岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********1839，费森公司维修部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到70.0%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

陶某婷，女，27岁，江西省南昌市人，身份证号码：360111********3049，费森公司质检部员工。经尸检，尸体烧毁炭化，法医综合认定系烧死。

吴某英，女，37岁，江西省上饶市人，身份证号码：362330********2506，费森公司生产部员工。经尸检，心血碳氧血红蛋白饱和度达到41.9%，法医综合认定，系火场中吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。

李某英，女，38岁，江西省上饶市人，身份证号码：362329********0847，外部供餐单位员工。经南昌大学第一附属医院诊断为呼吸道烧伤、肺部感染、一氧化碳中毒，已康复出院。

起火原因

该起火灾的直接原因是：费森公司一期综合厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。

造成火灾蔓延的主要原因

施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。

造成人员伤亡的主要原因

施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。

责任单位存在的问题

安全事故的施工方南昌恒业机电设备有限公司：

在锅炉房改造过程中，违法动火作业，施工现场组织混乱，安全管理缺失。

事故发生单位费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司：

明知施工方动火作业未履行审批手续不及时制止；未对施工现场全程进行安全管理和监督；消防控制室无人值守，致使消防应急广播、消防排烟等消防设施未能发挥有效作用。

蛟桥镇党委、镇人民政府：对辖区内生产企业隐患排查工作流于形式；未及时发现镇属城管执法中队在打非治违专项行动中存在执法不严，监管不力的情形。

经开区经济贸易发展局：落实行业安全监管责任不到位，督促指导费森公司风险辨识管控和隐患排查治理不力。

经开区消防救援大队：指导费森公司开展火灾隐患排查不细致、不彻底；辖区内防范较大火灾事故不力。

经开区应急管理局：组织开展安全风险防控和隐患排查整治不力，对费森公司安全生产主体责任不落实的情况失察。

经开区城乡建设局：牵头开展经开区建设工程安全检查整治工作不到位。

经开区城市管理局：对蛟桥镇城管执法中队业务指导缺失。

经开区党工委、管委会：对辖区开展的安全生产专项整治三年行动领导不力，对安全生产“大排查、大整治”和打非治违“百日行动”组织不力。

事故责任单位和责任人员处理情况

调查报告公布了“12·14”较大火灾事故涉及的经开区党工委、管委会和6个单位、22名责任人的处理意见。其中建议将6名涉嫌重大责任事故罪的人员移送公安机关立案侦查，对违反相关法律法规的6个单位和费森公司负责人杨某明由相关部门依法依规进行行政处罚和相关处理。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款，《中国共产党问责条例》第七条第十一项、第八条第一款第一项和第二款第一项、第二项、第四项，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项、第二项、第三项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项等规定，建议对15名公职人员（含县处级4人）进行问责，其中：党纪处分2人，政务处分7人。

网站截图

来源： 南昌市应急管理局网站