闭合性肝损伤手术治疗的适应特征（控制性第一肝门阻断法在肝切除手术中的安全性和有效性）
闭合性肝损伤手术治疗的适应特征（控制性第一肝门阻断法在肝切除手术中的安全性和有效性）从术后资料可以看出，间断式Pringle法相较于另外两种阻断方式，对肝脏的损伤更为明显，其主要原因为完全性第一肝门血流阻断导致的肝脏热缺血状态和开放血流后形成的再灌注损伤[7]。缺血再灌注损伤主要病理生理机制为释放大量的炎症因子、激活炎症细胞、产生氧自由基、微小RNA异常和细胞钙超载[8]。有研究表明，在肝脏热缺血时，即便是对肝脏进行最基础的扪摸动作也会加重肝脏缺血再灌注损伤，可见在肝脏外科手术中改善肝脏离断时的血流状态对减轻肝脏损伤是很有必要的[9 10]。本研究中三种肝门阻断方式均未引起急性肝功能衰竭，术后常见并发症发生率和术后出院时间均未见明显差异，可见在适当的术后保肝护肝治疗下，不同的肝门阻断方式对患者术后恢复无明显影响。在断肝出血量上，门静脉阻断组明显多于其他两组，这是由于单一阻断门静脉不足以达到阻断入肝血流的效果；Pringle阻断组断肝出血量少于控制性阻断组，但两者差异无统计
作者：夏俊 贾冉 钱叶本 许业传 张超
文章来源：中华肝胆外科杂志 2021 27(12)
讨论
肝脏切除术是肝胆外科常规的手术之一，肝血流阻断技术的优劣对于肝切除手术完成质量和术后患者恢复情况有重要影响。本研究结合临床工作经验，探索新的第一肝门阻断方式，力求在肝门血流阻断有效的前提下，减少肝脏缺血再灌注损伤、避免第一肝门解剖过程。
笔者团队在Pringle肝门阻断法的基础上，结合保留肝动脉血供的入肝血流阻断思路，探索出一种简单快捷的控制性第一肝门阻断技术，其原理是：肝动脉血压远高于门静脉血压，在适度松解第一肝门阻断带后，可以让一部分肝动脉血流进入肝脏，从而使门静脉血流被阻断。我们知道肝动脉血流量仅占肝脏总血量的五分之一到四分之一，但其富含血氧，是肝脏的营养血液，在肝门阻断时维持少量含氧血流入肝可减少肝脏的缺血缺氧状态，维持肝内血管血液流动，减少微血栓形成，有利于保护患者肝脏功能[3]。但是，如何选择最佳肝门阻断程度以及控制性阻断在肝切除手术中的安全性和有效性是笔者团队关注的核心问题。
我们知道，作为典型弹性腔液体流动模型的血管血流流量与其半径呈四次方关系，人肝固有动脉直径多为3~4 mm，门静脉直径为8~12 mm[4]。阻断目的是在保持门静脉血流阻断的前提下允许肝动脉血流通过[5]。考虑到阻断带内组织厚度，笔者团队以5 mm为基准设置不同的阻断带后退距离，经过多次摸索，最终发现，对于大多数患者来讲，在感觉肝动脉搏动消失后放松阻断带5 mm为佳，具体情况依据患者肝动脉直径、肝十二指肠韧带组织情况和术中断面渗血情况可做适度调整。
本研究纳入患者的手术均由同一手术团队实施，减少了因手术操作方式不同带来的偏倚。由于肝脏血供途径较多且肝内静脉缺乏抗反流结构，肝脏断面出血主要来自第一肝门入肝血流和下腔静脉反流血液。术中监测患者的中心静脉压和平均动脉压可反映患者肝脏血流的基线情况，以及不同肝门阻断方式引起机体血流动力学变化情况[6]。通过检测肝门阻断前后不同血管的压力可知，三种肝门阻断方式对中心静脉压和动脉压的影响差异并无统计学意义。
在断肝出血量上，门静脉阻断组明显多于其他两组，这是由于单一阻断门静脉不足以达到阻断入肝血流的效果；Pringle阻断组断肝出血量少于控制性阻断组，但两者差异无统计学意义，这说明控制性阻断组在适度保证一定动脉血流的情况下，不影响断肝出血量，可保证术野清晰。由于解剖肝十二指肠韧带游离门静脉，门静脉阻断组在总手术时间上多于另外两组，且差异有统计学意义，侧面反映出门静脉阻断法的构建较为费时费力，也提示控制性第一肝门阻断法是一种较为简便的门静脉阻断方法。
从术后资料可以看出，间断式Pringle法相较于另外两种阻断方式，对肝脏的损伤更为明显，其主要原因为完全性第一肝门血流阻断导致的肝脏热缺血状态和开放血流后形成的再灌注损伤[7]。缺血再灌注损伤主要病理生理机制为释放大量的炎症因子、激活炎症细胞、产生氧自由基、微小RNA异常和细胞钙超载[8]。有研究表明，在肝脏热缺血时，即便是对肝脏进行最基础的扪摸动作也会加重肝脏缺血再灌注损伤，可见在肝脏外科手术中改善肝脏离断时的血流状态对减轻肝脏损伤是很有必要的[9 10]。本研究中三种肝门阻断方式均未引起急性肝功能衰竭，术后常见并发症发生率和术后出院时间均未见明显差异，可见在适当的术后保肝护肝治疗下，不同的肝门阻断方式对患者术后恢复无明显影响。
综上所述，本研究团队对控制性第一肝门阻断技术的控制力度只是经验推荐，无循证学理论依据支持，但通过临床实验数据可以证实控制性第一肝门阻断技术的简单快捷、安全有效，该技术能够有效减少肝脏缺血再灌注带来的肝功能损伤，值得在临床实践中推广应用。
摘要
目的
研究控制性第一肝门阻断法在肝切除手术中的安全性和有效性。
方法
前瞻性纳入2018年9月1日至2020年9月1日在安徽医科大学第一附属医院肝胆外科行肝脏切除手术的患者作为研究对象。共纳入203例患者，其中男性133例，女性70例，年龄(52.9±19.2)岁。随机数表法将纳入患者分为3组：接受间断式Pringle第一肝门阻断法者72例为Pringle阻断组；接受控制性第一肝门阻断法者66例为控制性阻断组；接受单纯门静脉阻断法者65例为门静脉阻断组。分析比较3组患者断肝出血量、总手术时间、术后肝功能指标、术后住院时间及并发症等临床资料。
结果
门静脉阻断组的断肝出血量(226.7±117.9)ml多于Pringle阻断组(115.7±84.2)ml和控制性阻断组(128.1±103.6)ml，总手术时间(173.6±51.7)min长于Pringle阻断组(128.4±36.5)min和控制性阻断组(136.1±40.7)min，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后第1天Pringle阻断组患者的天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平(587.5±189.2)U/L高于控制性阻断组(361.2±158.3)U/L和门静脉阻断组(358.2±162.7)U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平(609.4±172.5)U/L高于控制性阻断组(414.8±162.2)U/L和门静脉阻断组(395.6±158.7)U/L，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后第3天Pringle阻断组的AST和ALT水平均下降，但仍然高于控制性阻断组和门静脉阻断组，差异有统计学意义(均P<0.05)。3组患者肝功能指标、术后住院时间及并发症发生率间差异无统计学意义(均P>0.05)。
结论
间歇性Pringle法肝门阻断、控制性第一肝门阻断和门静脉阻断三种入肝血流阻断方式均是安全有效的，控制性第一肝门阻断方法更简便，且对减轻肝缺血再灌注损伤有一定保护作用。
自1908年Pringle提出采用第一肝门阻断控制切肝时出血以来，Pringle法成为了肝脏血流阻断的普遍方式。当然Pringle法也有缺点：一方面是肝门阻断时肝脏处于热缺血状态，持续性Pringle法易引起肝缺血再灌注损伤，对患者肝功能损伤较大且允许阻断时间较短；另一方面，间断性Pringle法在阻断间歇期肝断面时出血较多[1 2]。因此，如何更好地控制术中出血是肝脏外科医师面对的重要难题之一。多年来，笔者团队在肝脏切除手术中基于Pringle法行肝脏血流阻断，总结经验，我们发现在阻断第一肝门时，适度松解阻断带，可实现在阻断门静脉血流的同时保持一定的肝动脉血流通过，这样既可以有效减少术中出血，又能适当延长肝门阻断时间。经观察患者术中血流动力学稳定，术后肝脏功能损伤程度较轻，未见急性肝功能衰竭发生。因此，笔者团队设计了前瞻性随机对照临床研究，分析探究控制性第一肝门阻断方式在肝切除手术中的安全性和有效性。
资料与方法
1．一般资料：
前瞻性纳入2018年9月1日至2020年9月1日在安徽医科大学第一附属医院肝胆外科行肝脏切除手术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)有肝切除手术治疗的指征，无手术禁忌证；(2)手术不累及门静脉、下腔静脉等重要大血管。排除标准：(1)资料不全；(2)患者或家属不愿配合。共纳入203例患者，其中男性133例，女性70例，年龄(52.9±19.2)岁。随机数表法将纳入患者分为3组：接受间断式Pringle第一肝门阻断法者72例为Pringle阻断组；接受控制性第一肝门阻断法者66例为控制性阻断组；接受单纯门静脉阻断法者65例为门静脉阻断组。本研究获得安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批号：P2018-11-15)，患者及家属均知情并签署了知情同意。
2．血流控制方法：
(1)Pringle阻断组采用间断式Pringle第一肝门阻断法：进腹后于肝十二指肠韧带下方穿过网膜孔放置肝门阻断带，束紧阻断带即可阻断第一肝门入肝血流，依据患者肝硬化情况每阻断15~20 min松开5 min。(2)控制性阻断组采用控制性第一肝门阻断法：进腹后于肝十二指肠韧带下方穿过网膜孔放置肝门阻断带，阻断时边收紧阻断带边用手指感受肝动脉搏动，在肝动脉搏动刚刚消失时放松阻断带5 mm后固定，每阻断1 h需恢复血流5 min。(3)门静脉阻断组采用门静脉阻断法：进腹后解剖肝十二指肠韧带，游离肝动脉和胆总管并牵拉至一侧，将阻断带环绕门静脉并收紧阻断，每阻断1 h需恢复血流5 min。
3．观察指标：
分别收集3组患者术前、术中和术后的临床资料。术前资料包括性别、年龄、肝功能情况(按Child-Pugh标准分级)、疾病种类(按照术后病理分为肝癌、血管瘤、非肿瘤性疾病三类)、肝纤维化指标(按照术后肝脏病理Metavir标准分级，0代表无纤维化，1代表肝纤维化，2代表肝硬化)、术前血红蛋白和止凝血指标；术中资料包括患者肝切除手术方式、中心静脉压(颈静脉穿刺测量)、平均动脉压(桡动脉穿刺测量后计算)、断肝出血量、总手术时间(记录打开腹膜到关腹的时间)；术后资料为反映患者肝功能的指标如白蛋白、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素和血浆凝血酶原时间，以及反映肝断面处理满意程度的并发症指标(出血、胆漏、感染)和反映患者术后恢复情况的术后住院时间。血液样本为术后第1、3、7天的清晨空腹静脉血。术后第2天腹腔引流液的胆红素含量>171 μmol/L定义为胆漏。
4．统计学处理：
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用Sample K-S来检验其是否满足正态分布，非正态分布数据经倒数转换后再次检验是否满足正态分布，并采用方差分析判定3组之间是否存在统计学差异；若存在统计学差异，则采用SNK-q检验行多样本均数多重比较。分类资料以例数(%)表示，使用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
摘要
1．一般资料比较：
3组患者在性别、年龄、疾病种类、肝功能情况、血红蛋白基线和止凝血功能指标方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)
2．术中资料比较：
与门静脉阻断组相比，Pringle阻断组和控制性阻断组患者的断肝出血量和总手术时间均减少，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
3．术后资料比较：
术后第1、3、7天的AST和ALT水平均高于正常值，且3组变化趋势相同：术后第1天达到峰值，后逐渐降低，术后第7天回归至正常水平。Pringle阻断组患者的AST和ALT水平在术后第1、3天均高于控制性阻断组和门静脉阻断组，且差异有统计学意义(P<0.05，表3)。3组患者术后均未出现急性肝功能衰竭和死亡。
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