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急性胸痛鉴别诊断及处理原则(急性高危胸痛鉴别诊断)

急性胸痛鉴别诊断及处理原则(急性高危胸痛鉴别诊断)高危急性胸痛的确诊手段成熟且方便,尽管病情来势汹汹,但只要及早介入均可治疗,掌握了急性高危胸痛的特点就能快速确诊。急性高危胸痛都有哪些特点?图2. 不同疼痛部位的常见病因制表丨健康界01

胸痛是一种常见的临床症状,临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊,不仅包括急性冠脉综合征(ACS)、急性肺栓塞等急性高危胸痛,也包括稳定性冠心病、胸壁疾病等中低危胸痛。

急性胸痛的救治时间依赖性强,接诊医生应快速评估急性胸痛的危险程度,选择有针对性的辅助检查,将救治战线尽量前移。

急性胸痛鉴别诊断及处理原则(急性高危胸痛鉴别诊断)(1)

图1. 急性胸痛的分类和常见病因

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急性胸痛鉴别诊断及处理原则(急性高危胸痛鉴别诊断)(2)

图2. 不同疼痛部位的常见病因

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急性高危胸痛都有哪些特点?

高危急性胸痛的确诊手段成熟且方便,尽管病情来势汹汹,但只要及早介入均可治疗,掌握了急性高危胸痛的特点就能快速确诊。

1.发病急,临床表现重

•突然开始的急性严重胸痛、胸闷,伴有呼吸困难甚至濒临死亡的感觉;

•出现严重低血压或者心脏骤停,如抢救不及时可能转归为猝死

•不典型症状:以意识障碍或其他系统症状为主,会增加早期确诊的困难。

2.部分不典型患者可能有提示诊断的特异性体征

•左右或者上下肢体血压差异时就高度提示主动脉夹层;

•严重低氧血症、心率和呼吸频率快、颈静脉怒张但患者能够平卧,往往提示急性肺动脉栓塞;

•新发二尖瓣收缩期杂音多提示急性心肌梗死;

•伴严重呼吸困难、左右呼吸音不对称、单侧胸廓运动及语音震颤减弱或消失,高度提示张力性气胸。

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这几种情况最危险,如何快速鉴别诊断?

1.主动脉夹层诊断

•症状:撕裂样疼痛;疼痛向后背、髋部或下肢放射;多个器官有缺血性表现。

•体征:血压升高,双上肢血压差别明显,脉搏减弱或消失,心脏杂音。

•影像学:主动脉增强CT是首选,有造影剂禁忌的患者可考虑经食道超声心动图。

2.肺栓塞诊断要点

•症状和体征:呼吸困难,快速呼吸,胸膜炎样胸痛,咳嗽,咯血,下肢静脉血栓表现,体征往往无特异性;

•辅助检查:心动图往往无特异性,SⅠQⅢTⅢ不多见,D-二聚体阳性

•辅助检查:肺动脉CTA有较高的诊断价值,超声心动图提示右心负荷增加

3.气胸

•症状:突发呼吸困难,突发胸膜炎样胸痛,严重者出现呼吸循环障碍

•体征:纵膈移位,呼吸音减弱,叩诊呈过清音或鼓音,有时可合并胸腔积液体征

•辅助检查:胸片表现为外凸弧形的细线条阴影,称为胸线;CT表现为胸膜腔内极低密度气体影。伴肺组织萎缩改变。

4.ACS

ACS患者疼痛部位多位于胸骨后,可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂,往往呈压榨性疼痛,有紧缩感、憋闷或灼烧感等。

稳定性心绞痛一般持续2~10分钟,休息或含服硝酸甘油后3~5分钟可缓解。不稳定心绞痛的胸痛持续时间通常在20分钟以上或发作频率增加,心肌梗死的胸痛持续时间>30分钟。

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图3. ACS典型 vs. 不典型临床表现

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心电图是早期快速识别ACS的最重要工具,应在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/18导联心电图检查。

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图4. NSTE-ACS及STEMI心电图表现

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图5. 常见高危胸痛的诊断与鉴别诊断要点

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急性高危胸痛的评估及快速诊断流程

胸痛病因繁多,需立即对胸痛的危险程度作出评估(见图6)。急性高危胸痛与中低危胸痛的评估流程不同,前者以尽快确诊、实施关键诊疗以解除对生命的直接威胁为主,后者主要排除高危人群,防止漏诊及过度医疗。

首诊医生往往决定了高危胸痛患者的预后,如何让首诊医生少走弯路、快速明确高危胸痛患者的诊断?关键是培训医生、护士的能力,学会甄别高危胸痛患者,然后简明扼要地选择有针对性的辅助检查。

近期,美国预防心脏病学会发布了当前心脏CT血管造影的应用声明,并指出对于低中风险和中等风险的胸痛患者,不论是稳定性还是急性发作,冠脉CT均应作为优选检查。

胸痛伴胸痛且伴有下列任一情况者,应当立即进入监护室或抢救室:①意识改变;②动脉血氧饱和度低(< 90%),呼吸衰竭;③血压显著异常;④影响血流动力学的严重心律失常;⑤既往有冠心病史,此次发作使用硝酸酯类药物不缓解;⑥既往有马凡综合征,伴有严重高血压;⑦伴呼吸困难,患侧胸廓饱满。

急性胸痛鉴别诊断及处理原则(急性高危胸痛鉴别诊断)(6)

图6. 急性胸痛诊疗流程图

参考资料

1.中华医学会急诊医学分会 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志. 2019;28(4):413-420.

2.向定成. 急性高危胸痛的快速评估及诊断流程. 2021中国心血管健康大会.

3.急性胸痛诊断思路、治疗原则,看最新指南怎么说. 中国医学论坛报今日循环. 2021-04-15

作者:田新芳

来源:健康界心血管前线

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