甲功三项都接近上限值（最常犯的8个错误）

甲功三项都接近上限值（最常犯的8个错误）2011年ATA（美国甲状腺协会）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mIU/L；孕中期（T2期）0.2～3.0mIU/L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mIU/L。如前所述，妊娠期受母体雌激素水平增高等生理变化的影响，致使孕妇的TSH会有轻微的下降，尤其在孕早期更为明显，因此，妊娠期与非妊娠期的甲功正常值范围有所不同。妊娠期女性体内某些激素的生理性变化可以影响甲状腺功能，这其中最重要的是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素（E）。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲状腺素分泌，后者通过负反馈作用使TSH轻微下降（称为“亚临床甲亢”），到妊娠中后期TSH可逐渐恢复正常。雌激素（E）可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，因此实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状

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近年来，我国甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势，现已成为仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病，而“甲功检查”已被列为一项常规的临床检查项目。

由于缺乏有关的专业知识，在阅读甲功报告时，许多基层医生只是机械地参照化验单上面所附的正常值范围下结论，由此常常导致临床误判。笔者汇总整理了临床常犯的8项错误，希望对大家有所帮助。

错误一：把妊娠早期孕妇甲功轻度升高误认为是甲亢

妊娠期女性体内某些激素的生理性变化可以影响甲状腺功能，这其中最重要的是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素（E）。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲状腺素分泌，后者通过负反馈作用使TSH轻微下降（称为“亚临床甲亢”），到妊娠中后期TSH可逐渐恢复正常。

雌激素（E）可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，因此实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期检查甲功时，若发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，孕妈不必担心，因为这属于孕期正常的生理变化而不是甲亢。

错误二：误认为“妊娠期”与“非妊娠期”甲功正常值范围都一样

如前所述，妊娠期受母体雌激素水平增高等生理变化的影响，致使孕妇的TSH会有轻微的下降，尤其在孕早期更为明显，因此，妊娠期与非妊娠期的甲功正常值范围有所不同。

2011年ATA（美国甲状腺协会）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mIU/L；孕中期（T2期）0.2～3.0mIU/L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mIU/L。

我国滕卫平教授的研究认为，ATA提出的妊娠期TSH正常值范围可能并不适合中国孕妇，建议有条件的地方采用本地区妊娠期特异的TSH参考值，无条件获得妊娠特异性参考值的医院，可以采用我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》提出的参考值，即TSH＜4.0mIU/L。

由此可知，判断孕妇甲功正常与否，不能机械套用一般成人的参考区间，否则容易得出错误的结论。

错误三：套用“成人甲减”标准去筛查“新生儿甲减”

为早期发现“先天性甲减”，要求新生儿出生后必须常规做甲状腺功能筛查（采足底血测定TSH）。正常足月新生儿出生后30分钟TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小时后下降至20mIU/L，出生后1周左右缓慢下降至6～10mIU/L。

而对新生儿先天性甲减筛查通常安排在出生后48h～72h进行，这时只要TSH不超过10mIU/L便可认为是正常的，如果不了解这一点，盲目套用成人甲减的诊断标准（TSH＞5mIU/L），势必做出错误的判断。

错误四：诊断全凭“报告”，忽视鉴别诊断

在怀孕早期，有些孕妇在化验甲功时常常会发现FT4轻度升高、TSH轻度降低，临床遇到这种情况，不要轻率地诊断为“Graves病”，还要想到“妊娠期HCG相关性甲亢（又叫妊娠甲亢综合征）”，其发生与绒毛膜促性腺激素（hCG）产生增多有关，因为hCG与TSH的化学结构相似，同样也可促进甲状腺激素（TH）的分泌，使得FT4轻度升高、TSH轻度下降。

如果孕妇之前无甲亢病史，甲功检查仅有轻度的FT4升高及TSH降低，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性，而HCG水平显著升高，则基本可以确定是“妊娠期HCG相关性甲亢”，本病病程呈一过性，不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，这跟“Graves甲亢”的治疗原则是不一样的。

错误五：只要甲状腺激素降低，便认定是“甲减”

一般说来，甲减时，往往都有甲状腺激素（如FT3、FT4）水平减低，但反过来，如果有甲状腺激素水平降低，却未必一定就是甲减。

这是因为，老年人、严重营养不良以及晚期恶液质的患者在化验甲功时，也常常会有T3（或T3、T4）轻度下降，而TSH正常或轻度降低（这一点有别于“甲减”）、反T3（rT3）升高，临床称之为“低T3综合征”（也称“正常甲状腺性病态综合征”，ESS）。

需要指出的是，这不是甲减，而是机体为适应急危重症状态的一种保护性反应。如果把这种情况误当成“甲减”而给予甲状腺激素替代治疗，反而会适得其反，致使病情加重。

错误六：完全依赖“甲状腺自身抗体检查”来确定病因

甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb等）主要见于各种“自身免疫性甲状腺疾病（AITD）”，而Graves甲亢、桥本氏甲状腺炎等均属于AITD的范畴。因此，在这些患者均可检出上述甲状腺自身抗体。

两者的区别在于：桥本氏甲状腺炎患者的TPOAb、TGAb滴度较高，而Graves甲亢患者尽管也能查出TPOAb、TGAb，但抗体水平相对较低。

由于甲状腺自身抗体在疾病诊断方面特异性不强，而且上述两种疾病的抗体滴度也没有一个明确的界限。因此，在临床诊断时，抗体滴度只能作为重要参考，有时还要结合甲功、摄碘131率或甲状腺细针穿刺细胞学检查进行综合判断。

错误七：误认为甲状腺激素（TH）与促甲状腺激素（TSH）的变化始终同步

甲状腺激素（TH，包括T3、T4）与促甲状腺激素（TSH）之间通过反馈调节最终实现“下丘脑-垂体-甲状腺轴”的动态平衡，但这需要一个长达数周的过程，在此期间，TSH与T3、T4之间的变化并不完全同步：一般来说，甲减用TH制剂替代治疗后，需要4～6周才能使血TSH恢复正常；而甲亢用ATD治疗后，需要2～6个月才能使血TSH恢复正常。

在此之前，血T3、T4与TSH的浓度会出现矛盾现象，T3、T4已正常，而TSH仍偏高（如甲减）或偏低（如甲亢），这种看上去似乎矛盾的结果，并非实验室检查结果不准确，而是因为两者之间达成平衡存在一个时间差的缘故，了解这一点对评价治疗效果及指导药物调整具有重要意义。

例如，甲亢患者经过一段时间的药物治疗后，FT3、FT4已降至正常，但由于TSH变化明显滞后，检测结果仍然偏低，这个阶段调整药物，就不能只看TSH，而应根据FT3、FT4水平结合临床症状作出决断。

错误八：对TSH临床应用的局限性认识不足

TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。当病人甲功出现异常时，TSH往往先于T3、T4发生改变，因此，测定TSH对诊断“亚临床甲亢”或“亚临床甲减”具有重要价值。然而，TSH在反映甲状腺功能方面也存在一定的局限性，对继发于垂体或下丘脑的中枢性甲功异常（如“中枢性甲亢”或“中枢性甲减”）则不宜将血清TSH作为评价甲状腺功能的指标。

总之，作为临床医生，必须了解甲功各项指标的适用范围及局限性，在解读甲功报告时，一定要注意结合患者的病史及其他相关检查，加以综合分析判断，不能只是根据化验单所附的正常值范围就轻率地做出诊断结论。