有空泡的肺磨玻璃结节是原位癌吗（两肺多发磨玻璃结节）
有空泡的肺磨玻璃结节是原位癌吗（两肺多发磨玻璃结节）右下叶微小结节，磨玻璃密度，但仅约2-3毫米许，没什么风险。右下叶磨玻璃结节，即是主病灶，边缘不平有毛刺样征右上叶约2毫米淡磨玻璃结节，少许慢性炎或伴肺泡上皮增生之类右肺淡磨玻璃结伴小空泡征，由于密度低，考虑仍是不典型增生可能性为大些，目前没有什么风险。右下叶微小结节，磨玻璃密度，病灶小，但似见微小血管进入（桔色箭头）
（文中含手术标本展示，请谨慎选择点击阅读）
病例资料来源原供职的金华市人民医院：
患者某A，女性，44岁，因检查发现肺部磨玻璃结节来院，找我看片。平时没有症状，也没有肿瘤指标或炎性指标等异常。我们先来看看她平扫的片子，这是2022年6月份的：
右上叶病灶散而有空腔样，邻近胸膜，不太像肿瘤，应该以慢性炎可能性大些；左上叶淡磨玻璃微小结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。
右上叶约2毫米淡磨玻璃结节，少许慢性炎或伴肺泡上皮增生之类
右肺淡磨玻璃结伴小空泡征，由于密度低，考虑仍是不典型增生可能性为大些，目前没有什么风险。
右下叶微小结节，磨玻璃密度，病灶小，但似见微小血管进入（桔色箭头）
右下叶磨玻璃结节，即是主病灶，边缘不平有毛刺样征
右下叶微小结节，磨玻璃密度，但仅约2-3毫米许，没什么风险。
再来看她主病灶于2022年2月份时的靶扫描图像：
病灶密度较低，但有血管穿行
病灶边缘毛糙（紫色箭头），中间有小空泡征，也似有微小血管进入（桔色箭头）
病灶有毛刺、空泡以及血管贴壁
血管穿行
明显血管进入以及毛刺，部分表面还似事分叶状
血管进入（桔色箭头）病灶与血管关系密切，表面有毛刺（紫色箭头）
病灶表面不平，毛刺明显，它与血管之间没有缝隙（蓝色箭头）
病灶邻近有血管通过，较粗的一支贴着病灶的壁，中间见到空腔征
密度仍基本是纯磨
病守轮廓与瘤肺边界非常清楚
血管进入以及中间空腔，边缘不平有毛刺
血管穿行
影像印象与临床决策：
中年女性，44岁，检查发现肺部多发结节，基本上是磨玻璃结节，随访无吸收好转。主病灶有毛刺、血管进入与穿行、表面不平浅分叶、密度不均，空腔征等恶性影像特征。感觉至少是微浸润性腺癌。位置在下叶靠近叶裂处，如果在其进一步进展之前，仍是微浸润性腺癌阶段并没有明显实性成分时，局部楔形切除即治愈。而若随访到明显实性成分增多，则存在风险。从多发结节角度来看，其他过于微小，又分散，都外科来解决，显然不划算，而即使切下来，也很难摸到。个人的想法是同在下叶有微小血管进入的次病灶可以考虑一并定位后楔形切除，其他过小的先随访。主病灶因实性成分仍不明显，随访无显著进展变化，相对也是惰性的，也可定位后楔形切除，如果病理报微浸润性腺癌或贴壁型浸润性腺癌，只要切缘够了都不再进一步扩大切除范围，但浸润的话，纵隔淋巴结可采样下。
术前定位规划：
主病灶这样的位置，用钩针定位的话，由于入针点距离病灶比较远，不是垂直进针的话，很难估计距离。一种考虑按上图绿色箭头所示的方向用医用胶定位，进针后打在绿色实性的点这处，进胸后能从叶间裂见到定位胶，非常方便的行楔形切除；第二种定位可考虑姚氏定位针，从前胸壁，穿过中叶将钩钩在病灶处，进胸后先将尾线自中叶拉出，然后按定位钩的位置将包括其附近的肺组织切除。但由于下叶另一小的次病灶也需要钩针定位，如果两处都用钩针，费用比较多，所以最后与介入科商量是主病灶用医用胶定；次病灶用定位钩定。
最后结果：
单孔胸腔镜下右下叶楔形切除术（2处）。标本如下：
上图是主病灶，切面灰白致密。
上图是次病灶（平扫中有微血管进入的右下叶病灶），切面灰白，质较硬
病理结果如下：
术中冰冻切片报的是原位腺癌，说主病灶与次病灶都是。当然进一步清扫淋巴结或再扩大切除是不必了。但我总觉得影像上更符合微浸润，等着常规病理会不会有升级。但最后报的仍是原位癌：
这是盖棺定论了。
感悟：
某A年纪轻轻，肺部多发结节，而且基本上是肿瘤范畴的，那是背负思想压力，也是不幸的。但像主病灶这种具备这么多明显恶性特征的磨玻璃结节，从影像上判断是有一定风险，最好的干预处理的。考虑至少微浸润，甚至很可能会浸润的病灶，切出来居然仍是原位癌，那又是运气的。其实我们不用管它最后报的是原位还是微浸润，乃至浸润性的贴壁型。若从风险角度来考虑，这个病人切下来是原位，这手术做的也不亏，而是运气。当然这也再次证明影像与病理不一致是经常性的，我们其实很难直接从影像看出病理类型，但我一再强调的是：我们要注意到病灶的风险大小，有较大风险就干预，低风险就随访，不要过于纠结最后是什么性质。
延伸阅读：2022年7月8日分享病例的病理结果：
行超声引导下穿刺活检，病理结果胸腺鳞状细胞癌：
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