体检发现肺结节处理方法只有这4种（如何科学合理管理）
体检发现肺结节处理方法只有这4种（如何科学合理管理）肺结节密度分类 ：分为实性肺结节、亚实性肺结节，亚实性肺结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。分级诊疗管理：微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。刘医生针对2018版肺结节诊治中国专家共识，主要就以下4个方面进行解读。肺结节定义：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节；直径为5~10 mm者定义为小结节。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感
据最新的数据统计，我国肺结节的患病率接近一个亿，越来越多的年轻人体检发现了肺结节，这也使得越来越多的人更加想要全面了解肺结节，也正因为如此，让大家都对肺结节有一定的了解非常必要。尽管对于我们常规发现的肺结节，仅仅只有5%—10%左右为肺癌，但是如何准确筛查出这10%左右的肺癌，是我们需要尤为重视的。
肺结节
肺癌是目前世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达 140 万，占所有恶性肿瘤死亡人数的 18%。预计中国到 2025 年每年新发肺癌患者将达到 100 万，目前约75% 的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为 15.6%。提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，如何筛查肺部结节？如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。
刘医生针对2018版肺结节诊治中国专家共识，主要就以下4个方面进行解读。
一、明确规范了需要筛查评估管理的肺结节定义，进一步细化了肺结节分类。肺结节定义：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节；直径为5~10 mm者定义为小结节。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致。
分级诊疗管理：微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
肺结节密度分类 ：分为实性肺结节、亚实性肺结节，亚实性肺结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。
中国肺癌高危人群：定义为年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素者：
1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；
2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
本次共识更新参考了美国NCCN肺癌筛查指南 、美国ACCP临床指南及低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识。可以通过年龄、吸烟史、职业暴露史、肺部疾病史、自身肿瘤史、家族肺癌史等，初步识别肺癌的高危人群，针对这一高危人群尤其需要积极低剂量胸部CT、相对敏感的肿瘤标志物等相关检查，早期诊断或纳入科学的随访，最大限度的减少肺癌给患者带来的危害。建议每年至进行一次胸部低剂量CT检查。
1．临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2．影像学检查：推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。
3．肿瘤标志物：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：（1）胃泌素释放肽前体：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（2）神经特异性烯醇化酶：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。
4．功能显像：对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值（SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。
5．非手术活检：（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。（2）经胸壁肺穿刺活检术：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在CT引导下穿刺活检。
在临床工作中，对肺结节影像学形态特征的诊断与鉴别诊断尤为重要。我们可以从「外观」和「内涵」两个角度（包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征）提取肺结节影像学特征，联合肺癌风险预测模型，对肺结节的良恶性进行初步的判断。对在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。
四、强调随访观察肺结节的外部结构和内部特征，进一步细化了肺结节的随访策略。定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义。
1、随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速变大，倍增时间<15d。
2、肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
在肺结节的随访过程中，最为困难的是能否对肺结节影像学的变化做出准确的判断。特别需要注意的是GGN的随访，当结节自身增大、与周围血管联通、出现新的实性成分，或已存在实性成分增大，应停止随访，建议做行外科手术治疗。同时在随访过程中也应该注意CT值的变化，研究结果显示，每当病灶CT值增加100HU时，肿瘤的体积增加10%.
对于结节的随访时间，指南给出了几个表格：
直径为8—30mm的实性结节随访原则
直径小于8mm的实性结节随访原则
亚实性结节的随访原则
总结：我国肺癌发病率和死亡率高，合理评估管理肺结节，需要制定严谨科学的专家共识，2018版肺结节诊治中国专家共识广泛听取多学科专家的意见和参考《肺结节评估：亚洲临床实践指南》以及其他学科共识或指南，较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、既适合中国的分级诊疗模式，又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节，值得广泛推广和进行精准管理。对于我们普通大众，也有着非常重要的意义，建议发现有肺结节的人群，根据指南提供的上述表格，严格对照，选择合适的随访时间，从而做到早诊断、早治疗，防止晚期肺癌的发生。我是影像科刘医生，专注分享医学、健康方面相关知识，码字不易，如果您觉得文章不错，欢迎转发、点赞或加个关注，我会定期更新医学健康方面相关知识，共同进步。
参考文献：《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》
《中华医学会放射学会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》
