输尿管镜手术后注意事项和禁忌（不同手术体位对输尿管的运用）

输尿管镜手术后注意事项和禁忌（不同手术体位对输尿管的运用）输尿管上段结石是泌尿系结石中较为常见的一种，其治疗方法可以大致分为保守治疗和手术治疗。较小的结石多可用保守处理，较大的结石通常不易自行排出，多需要进一步治疗。而输尿管镜的缺点在于大多为进口产品 其费用较高 寿命较短 增加了患者经济压力 这时国产输尿管通路鞘辅助输尿管镜的应用则可以减少患者经济压力 满足患者多种需求。输尿管结石主要是因为患者尿液中形成的石晶体盐分饱和 导致尿液无法对晶体产生抑制作用 进而出现结石。患者在出现输尿管结石后临床症状主要表现为疼痛及血尿 严重影响患者的生活质量。随着近几年我国社会经济的发展 大众生活质量不断提升 健康意识降低 而泌尿结石发病率也在逐年上升。临床中对于输尿管结石的治疗主要以手术为主 但是这种方式对患者伤害较大 会延长患者康复时间。而新型治疗手法的出现解决了这一问题 输尿管镜治疗可以减少对患者的伤害 提升治疗安全性 加速患者康复这也使其逐渐成为了尿路结石

输尿管与女性生殖系统解剖关系密切，妇科手术中输尿管损伤发生率为1%-2%，可能导致严重后果，甚至肾功能丧失。近年来，腹腔镜手术在妇科手术中占比逐渐增高，泌尿系损伤发生率亦有增加趋势，可能与腹腔镜手术中能量器械的使用及触觉反馈减弱有关。

如何减少妇科腹腔镜手术相关的输尿管损伤，最大限度降低损伤后的危害，亟需进行临床总结和分析。

输尿管上段结石的发生主要是由于患者输尿管上段狭窄导致结石排出受阻引起，临床主要表现为尿路感染、输尿管梗阻等，可能对患者日常生活功能产生严重影响。

输尿管软镜联合钬激光碎石术（FURL）是目前临床治疗输尿管上段结石患者的主要术式之一，具有创伤小、操作便捷、疗效优的优点，结石逃逸是FURL术治疗输尿管上段结石患者的主要并发症。

输尿管结石主要是因为患者尿液中形成的石晶体盐分饱和 导致尿液无法对晶体产生抑制作用 进而出现结石。患者在出现输尿管结石后临床症状主要表现为疼痛及血尿 严重影响患者的生活质量。

随着近几年我国社会经济的发展 大众生活质量不断提升 健康意识降低 而泌尿结石发病率也在逐年上升。临床中对于输尿管结石的治疗主要以手术为主 但是这种方式对患者伤害较大 会延长患者康复时间。

而新型治疗手法的出现解决了这一问题 输尿管镜治疗可以减少对患者的伤害 提升治疗安全性 加速患者康复这也使其逐渐成为了尿路结石的主要治疗方式。

而输尿管镜的缺点在于大多为进口产品 其费用较高 寿命较短 增加了患者经济压力 这时国产输尿管通路鞘辅助输尿管镜的应用则可以减少患者经济压力 满足患者多种需求。

输尿管上段结石是泌尿系结石中较为常见的一种，其治疗方法可以大致分为保守治疗和手术治疗。较小的结石多可用保守处理，较大的结石通常不易自行排出，多需要进一步治疗。

治疗输尿管上段结石的方法主要有：药物排出疗法、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术等。

治疗方案的选择须依据结石大小、结石位置、结石硬度、结石嵌顿程度、肾积水程度、既往治疗方案、患者的意愿、输尿管和全身的具体情况等多种因素来决定。

患者往往倾向于安全性较高、并发症相对轻微的方案，而且在对手术安全性、手术并发症、手术创伤、碎石效率、手术费用以及术者习惯的综合考虑下，本研究选取经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术。

一．术后的诊断和护理

膀胱亚甲蓝试验阴性 静脉注射亚甲蓝试验阴道纱布蓝染，腹腔引流液肌酐、尿素氮水平高于血液水平接近尿液，超声显示腹水、肾积水、输尿管扩张。

确诊主要依靠输尿管镜、计算机断层扫描尿路成像(CTU)、静脉肾盂造影(IVP)。3例直接行输尿管镜检查，5例行IVP提示造影剂外漏、输尿管充盈欠佳、膀胱瘘、无异常，14例行CTU提示造影剂外漏、肾积水或输尿管扩张、输尿管狭窄、造影剂中断。

其中7例肾积水或输尿管扩张中3例合并输尿管狭窄或中断，4例合并造影剂外漏。5例CTU或IVP不能确定有无输尿管损伤者进一步行输尿管镜检查，提示输尿管破口4例，狭窄闭塞1例。

其中双侧输尿管损伤4例:1例有阴道流液症状，CTU示双侧输尿管下段未见显影，周围造影剂渗漏，行输尿管镜，左侧进镜2cm处见输尿管局部黏膜呈乳黄色改变，右侧于进镜3cm处见黏膜苍白，上方可见一约0.8cm漏口通往输尿管外。

1例有阴道流液症状，CTU示左侧输尿管阴道瘘、双侧输尿管下段局部管腔显示欠清，输尿管镜下见双侧输尿管下段部分黏膜发白、局部增宽，1例腹腔引流液增多，IVP无异常，输尿管镜下见距左侧输尿管口4cm处可见一约0.5cm破口。

距右侧输尿管口3cm处管腔黏膜紊乱、充血水肿，1例术后15天超声提示双肾积水、双侧输尿管上段扩张，输尿管镜下见双侧输尿管末端狭窄。本组诊断输尿管阴道瘘17例，输尿管漏2例，输尿管狭窄2例，急性输尿管梗阻1例。

根据影像学检查或手术中所见，损伤均位于输尿管近膀胱入口处。

6例(包括急性输尿管梗阻1例、输尿管黏膜中断或狭窄闭塞4例、长约2cm输尿管破口1例)于确诊1周内行输尿管膀胱再植术，经腹2例，腹腔镜4例，具体方法:结扎或Hem-o-lok夹闭远端输尿管，于损伤处离断输尿管，将近端修剪呈鱼口状。

游离、显露膀胱，膀胱灌注生理盐水充盈膀胱，于患侧膀胱顶部做3cm切口，锐性分离膀胱肌层至黏膜，在膀胱黏膜上做1cm小切口即新的输尿管口，可吸收线间断缝合吻合口一侧膀胱黏膜与输尿管全层，导丝引导下置入双J管，继续间断缝合另一侧。

可吸收线间断缝合膀胱浆肌层，将输尿管置于膀胱黏膜和膀胱肌层之间形成输尿管隧道，自尿管向膀胱内注水，观察吻合口无漏水，术区留置引流管。

其余16例先尝试逆行放置双J管，置入成功14例(输尿管连续性较好，损伤长度＜1cm)，其中11例症状消失(包括4例双侧损伤者)，另3例置入双J管后阴道流液症状改善后复现，分别于放置3、3、7个月行输尿管膀胱再植术。

置入双J管失败2例(输尿管接近离断，局部组织坏死及炎性反应明显)，行患侧肾造瘘引流2、3个月行输尿管膀胱再植术。

二．输尿管损伤的部位

输尿管走行与盆腔重要脏器结构毗邻，妇科手术中输尿管损伤主要发生在切除术和盆腔肿瘤手术中。手术方式为广泛性切除术及困难的全切除术，其中妇科恶性肿瘤22例。

无论腹腔镜手术还是开腹手术，手术难度增加及手术范围增大是发生输尿管损伤的首要因素。一方面，由于恶性肿瘤病灶压迫、浸润转移或内膜异位症、盆腔粘连等，导致输尿管移位，与周围组织分界不清，影响术中判断，输尿管暴露困难，加之腹腔镜触觉反馈减弱。

不但可能直接损伤输尿管，分离粘连过程中出血机会亦增加。另一方面，根治性切除术或DIE病灶切除术，为避免损伤输尿管，需要打开输尿管隧道或分离出输尿管，过度游离输尿管或广泛切除宫旁组织时易伤及输尿管的营养血管、神经或鞘膜，而输尿管很难耐受管壁去血管化。

大多数情况下，其活力很难评估，缺血带来的损伤通常在术后数天至数周出现输尿管破溃或狭窄时才被发现。妇科腹腔镜手术依托单、双极及超声刀等能量器械，可能造成热损伤。

术中止血、切割或分离粘连、游离输尿管主要靠能量器械完成，除直接电灼伤外，其产生的热能辐射至邻近输尿管亦可导致热损伤，常与能量器械使用不当有关，如反复或盲目电凝止血，手术复杂也会增加能量器械损伤的风险。

因此，能量器械操作是妇科腹腔镜手术发生输尿管损伤的重要一环，电热损伤同样经过缺血坏死的过程，多在术后2-3周形成迟发性瘘。50%-70%的输尿管损伤是在术后发现的，本组术后确诊损伤占84.6%。与本组损伤原因中电热损伤及过度游离最常见有关。另外，在术野不清或术者对解剖结构不熟悉时，还可能在缝合时误扎输尿管造成机械性损伤，表现为术后早期出现急性输尿管梗阻或晚期形成输尿管阴道瘘。

三．输尿管诊断和处理

术中出现以下情况需排查输尿管损伤，术中发现管状结构破损或断裂，并有淡红色血水样液体流出，术野内有淡黄色清亮液体不断渗出，上段输尿管明显扩张、增粗或蠕动减慢，远端管壁颜色苍白或变深。

疑似输尿管损伤时，根据输尿管蠕动正常排除损伤并不可靠，术中应及时评估，充分分离、仔细探查输尿管走行区域，并通过输尿管镜检查管腔的连续性。迟发性损伤术中通常无异常表现。

因此，如有可疑情况应放置输尿管支架，以免管腔内压作用下加重输尿管缺血术中发现输尿管损伤应同时修补或重建，此时输尿管周围血供尚良好，吻合口愈合成功率高，同时，术中及时治疗能够有效减少围手术期并发症及二次手术创伤。术后输尿管支架一般留置3个月。

术后发现损伤的诊治症状出现时间的早晚与损伤机制有关，本组术后1-35天。

主要表现有输尿管瘘、断裂、狭窄及梗阻，以迟发性尿瘘最多见。在各种损伤因素作用下，由于局部组织缺血坏死、尿液渗漏及输尿管梗阻引起相应症状。

发热、腹痛腹胀等腹膜刺激症状可视为损伤的早期表现，但不具有特异性，常与术后感染及肠梗阻不易鉴别而延误诊断。也可能出现腰痛、血尿、尿量减少，当尿液自损伤处流出时表现出阴道流液、腹水、腹腔引流液增多及盆腔尿潴留囊肿，本组以阴道流液最常见。

保持高度的警惕性是早期发现损伤的关键，出现以上异常症状或体征时，要警惕有无输尿管损伤，及时完善腹腔引流液或阴道漏液尿素氮及肌酐水平检测(与同期血、尿对比)，膀胱亚甲蓝试验 静脉注射亚甲蓝试验、泌尿系/盆腔超声检查等。

有助于识别泌尿系损伤，进一步通过CTU或IVP检查明确诊断，造影剂外溢甚至中断是输尿管损伤的标志，有些损伤表现更为隐匿，如输尿管扩张或管腔充盈不佳。

结论

术毕注意观察输尿管蠕动情况及颜色变化。熟知各种能量器械的工作原理和特点，根据组织效应的不同选择能量器械，并提高使用技巧，最大限度地减少腹腔镜手术中能量器械造成的电热损伤，更要注意避免过度、盲目电凝止血。

邻近输尿管部位可适当结合剪刀等冷器械分离。对于恶性肿瘤期别较晚、怀疑输尿管受侵或有多次盆腔手术史、合并重度盆腔内膜异位症等困难的切除术，应充分暴露输尿管后手术，精细操作，尽量减少出血，缩减电凝止血次数及范围。

术前充分评估，识别输尿管损伤风险较高的患者，对于高难度妇科手术，术前预置输尿管支架，帮助识别输尿管走行从而避免术中输尿管损伤，术后加强监测尿量、腹腔引流液的量和性状以及腰痛、阴道流液等症状，尽可能做到早期诊断和治疗。

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