难治性癫痫需要手术吗（基础知识癫痫患者的非癫痫手术麻醉）

难治性癫痫需要手术吗（基础知识癫痫患者的非癫痫手术麻醉）血红蛋白：141g/L 化验结果：现病史：1.左侧腰部疼痛（绞痛，呈持续性，无其他部位放射痛，夜间疼痛加剧）。2.无痛性肉眼血尿。3.有尿频、尿急、尿滴沥3年余，近一月以来尿频症状加重，每日夜尿次数超过10次。为求治疗，住院。既往史：24年前行双侧肾结石切开取石术，术后恢复可，脑梗死病史10年余，8年前曾在外院行脑梗手术治疗并留置支架，平日自服“茴拉西坦、阿司匹林”。高血压病史10年余，最高血压达160/110mmHg，平日自服“尼莫地平”，血压控制可，冠心病病史10年余，平日自服“辛伐他汀”，癫痫病史10年余，平日自服“丙戊酸镁”。个人史：无酗酒、吸烟等不良嗜好。

点击蓝字

关注我们

01 病例简介

患者，男，63岁，因“左侧腰部疼痛半月”入院。

现病史：1.左侧腰部疼痛（绞痛，呈持续性，无其他部位放射痛，夜间疼痛加剧）。2.无痛性肉眼血尿。3.有尿频、尿急、尿滴沥3年余，近一月以来尿频症状加重，每日夜尿次数超过10次。为求治疗，住院。

既往史：24年前行双侧肾结石切开取石术，术后恢复可，脑梗死病史10年余，8年前曾在外院行脑梗手术治疗并留置支架，平日自服“茴拉西坦、阿司匹林”。高血压病史10年余，最高血压达160/110mmHg，平日自服“尼莫地平”，血压控制可，冠心病病史10年余，平日自服“辛伐他汀”，癫痫病史10年余，平日自服“丙戊酸镁”。

个人史：无酗酒、吸烟等不良嗜好。

化验结果：

血常规	肝功、肾功、电解质
血红蛋白：141g/L 血小板计数：148 * 109/L 白细胞计数：5.1 * 109/L 中性粒细胞百分比：70.7%	白蛋白:38.8g/L↓（40-55） 谷草转氨酶:23U/L 肌酐:164 μmmol/L↑（40-97） 胱抑素C:1.91U/L↑（0.56-1.15） 钠 :139.2mmol/L 钾:4.48mmol/L 钙:2.24mmol/L

心电图：正常心电图。

头部MRI：多发性脑梗塞，部分软化灶形成。

胸腹CT：多发肾结石；双肾积水。

两肺气肿，两肺间质性改变，右肺下叶点状钙化灶。

肾小球滤过率：左肾肾小球滤过功能明显受损，右肾肾小球滤过功能轻度受损；双肾排泄异常缓慢征。

入院诊断：1.双肾积水伴肾结石；

2.脑梗死个人史；

3.癫痫持续状态；

4.高血压3级（极高危）；

拟在全麻下行经皮肾镜超声碎石术。

02 麻醉实施

麻醉诱导

7：40 患者入室，心电、脉氧、血压监护，开放外周静脉；

8：10 麻醉诱导（咪唑2mg，舒芬太尼30μg， 依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg）患者生命体征平稳；

8：30手术开始，术中调节瑞玛唑仑、瑞芬太尼、七氟烷的用量，心率、血压维持平稳，监测BIS，监测电解质酸碱平衡；

11:20 手术结束，手术过程顺利，术后送至恢复室苏醒；

术后情况

血气分析

03 讨论与分析

癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。人群中5%~10%一生中将至少有一次痫性发作。反复的痫性发作即癫痫，平均发病率为 4~10 / 1000 人。

病因

病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等。

脑部疾病

• 先天性脑发育异常:大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病；

• 颅脑肿瘤:原发性或转移性肿瘤；

• 颅内感染:各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等；

• 颅脑外伤:产伤、颅内血肿，脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等；

• 脑血管病:脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等；

• 变性疾病:阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等；

全身或系统性疾病

• 缺氧:窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等；

• 代谢性疾病:低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等；

• 内分泌疾病:甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等；

• 心血管疾病:阿-斯综合征、高血压脑病等；

• 中毒性疾病:有机磷中毒、某些重金属中毒等；

• 其他:如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等；

分类

治疗

抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，增强抑制性递质GABA的中枢抑制作用有关；

• 强直阵挛性发作:苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平；

• 失神性发作:乙琥胺、丙戊酸钠，氯硝西泮；

• 单纯部分性发作:卡马西平，苯妥英钠；

• 复杂部分性发作:卡马西平；

• 癫痫持续发作:首选静注地西泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥；

术前评估

明确病因

在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。进行进一步检查，如头颅磁共振(MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等。

药物治疗情况

• 抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂(酶促)，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多。

• 抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。

• 可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药(如甲氧氟烷、氟烷)，以免发生肝小叶中心性坏死。

• 抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。

• 癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。

麻醉前准备

1.癫痫病人术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物，可以使用苯二氮卓类药物进行镇静。

2.抗癫痫药可用至手术日晨。

3.麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。

麻醉选择

1.癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，首选全麻；

2.神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术部位选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本等同于非癫痫病人；

3.最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压；

麻醉实施--全麻

麻醉诱导

宜采用静脉诱导，最常用的药物是硫喷妥类、苯二氮卓类和异丙酚，应避免使用氯胺酮和依托咪酯。

苯二氮卓类药物：具有抗惊厥活性，通常用于治疗急性癫痫发作。其抗癫痫作用是由于其增强GABAa介导的抑制作用，增加氯离子通道的开放频率，导致神经元超极化。如咪达唑仑、地西泮等。

麻醉维持

可使用吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉

吸入麻醉药：

由于强效抗惊厥作用而最常用的吸入剂是异氟醚。七氟醚浓度低于 1.5 MAC（避免过度通气）对癫痫患者似乎是安全的。氟烷和地氟醚也可以安全使用。氧化亚氮的使用存在争议，禁用安氟醚。

静脉麻醉药：

• 依托咪酯：高剂量抗惊厥，在临床常规剂量时促惊厥，因此避免用于癫痫患者。

• 丙泊酚：被认为是镇静、诱导、维持全身麻醉的安全用药。

• 有报道称使用芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼会导致致癫痫性的脑电图活动——这将有助于定位癫痫病灶，这些药物在低剂量使用和缓慢静脉给药时癫痫发作频率低。

• 采用TCI技术持续泵入丙泊酚4～6mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）控制麻醉深度，BIS 范围控制在 40～60。

• 哌替啶可通过其代谢产物去甲哌替啶引起癫痫发作，癫痫患者应避免使用。

• 氯胺酮：尽管有报道称氯胺酮具有抗惊厥作用，但大多数临床证据表明常规剂量的氯胺酮具有显著的致癫痫潜能，因此应避免使用。

• 右美托咪啶：可安全用于癫痫患者。

肌松药：

以往研究表明，癫痫患者由于长期服用抗癫痫药使肌松药阻滞效能敏感性下降，非去极化肌松药的临床作用时间缩短、效能降低、恢复指数减小，其机制与长期服用抗癫痫药产生酶诱导作用、突触后乙酰胆碱受体数量增多、血浆蛋白与药物结合力增加、受体功能减弱或受体发生脱敏感等因素有关。

有研究表明同等剂量的苯磺顺阿曲库铵在癫痫患者中作用时间和恢复指数明显缩短，临床应用中宜增加追加次数以满足需要。因此在术中最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，以便指导临床合理用药。

术中管理

• 术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化碳大量蓄积导致呼吸性酸中毒、癫痫发作体循环也会出现大的波动。有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分。

• 对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。（抗胆碱药可以安全使用）；

• 术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；

术后管理

• 全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明主要抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。

• 氟马西尼可能导致接受苯二氮卓类药物治疗的患者或因该药物的竞争性拮抗作用而导致患者癫痫发作，因此在癫痫患者中应慎用。

• 在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药。术后患者恢复进食后要及早恢复平时的抗癫痫治疗。

麻醉选择--区域阻滞

区域性麻醉

1.要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。

2.为防止术中癫痫突然发作，术前镇静药的剂量要加大。

3.术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。

4.局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻。

局部麻醉药：双向作用。

小剂量：可减少脑血流量和新陈代谢，以及脑电活动，并起到抗惊厥、镇静剂和镇痛剂的作用。

大剂量：可作为促惊厥药物，降低大脑的癫痫发作阈值。

麻醉反省

●诱导时依托咪酯可以用丙泊酚来替代，或者加大剂量（常规剂量为0.2-0.6mg/kg，本患者体重65kg，诱导剂量为12mg-39mg。而本次麻醉我们使用的是16mg）；

●维持：可以用丙泊酚来维持；

●拮抗：没有进行拮抗是正确的选择；

●虽然一些麻醉剂可引起癫痫发作，但在麻醉恢复期间发生的颤抖和肌阵挛并不意味着癫痫；

总结：癫痫病人麻醉要点

◆术前：麻醉医师在术前评估中确定癫痫的类型、频率、强度和致癫痫发作的诱因、抗惊厥药物的使用；

◆术中：麻醉医师必须了解麻醉中使用的促惊厥药和抗惊厥药的特性，从而最大限度地降低手术期间癫痫发作的风险；

◆术后：苏醒期关注患者的苏醒情况，避免癫痫发作；

◆降低癫痫患者的发病率和死亡率；

参考文献

1.Perks A Cheema S Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth. 2012 Apr;108(4):562-71. doi: 10.1093/bja/aes027. Epub 2012 Mar 8. PMID: 22408271.

2.C.M. Larkin D.F. O'Brien D. Maheshwari. Anaesthesia for epilepsy surgery[J]. BJA Education 2019 19(12).

3.López-Ramos JC Duran J Gruart A Guinovart JJ Delgado-García JM. Role of brain glycogen in the response to hypoxia and in susceptibility to epilepsy. Front Cell Neurosci. 2015 Oct 27;9:431.

4.Sun Y Vestergaard M Christensen J Olsen J. Prenatal exposure to elevated maternal body temperature and risk of epilepsy in childhood: a population-based pregnancy cohort study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2011 Jan;25(1):53-9.

5.杨陈祎 王海云.神经系统疾病患者围手术期麻醉管理要点[J].麻醉安全与质控 2018 2(03):128-132.

6.周健 徐世元 梁启波 许睿. 癫痫病人哌库溴铵ED95剂量的测定[J]. 国外医学: 麻醉学与复苏分册 2005 26(3): 138-139.

7.柯丹 郑秀英 刘红梅. 卡马西平对维库溴铵肌松时效的影响[J]. 宁夏医学杂志 2003 25(1): 6-7.

8.刘中杰 李凤仙 张庆国 等. 癫痫患者维库溴铵ED95的测定[J]. 临床麻醉学杂志 2011 27(4): 358-359

9.林艳君 杨晓辉 杨占民.癫痫与非癫痫患者苯磺顺阿曲库铵的肌松时效观察[J].中华临床医师杂志(电子版) 2016 10(13):1904-1907.

10.Aronica E Gorter JA Ramkema M Redeker S Ozbas-Gerçeker F van Vliet EA Scheffer GL Scheper RJ van der Valk P Baayen JC Troost D. Expression and cellular distribution of multidrug resistance-related proteins in the hippocampus of patients with mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 2004 May;45(5):441-51.

11.Eleanor L Carter Ram M Adapa. Adult epilepsy and anaesthesia[J]. BJA Education 2015 15(3).

12.Maranhão MV Gomes EA de Carvalho PE. Epilepsy and anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2011 Mar-Apr;61(2):232-41 242-54 124-36. English Portuguese Spanish.

13.Bajwa SJ Jindal R. Epilepsy and nonepilepsy surgery: Recent advancements in anesthesia management. Anesth Essays Res. 2013 Jan-Apr;7(1):10-7.

14.Perks A Cheema S Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth. 2012 Apr;108(4):562-71. doi: 10.1093/bja/aes027. Epub 2012 Mar 8. PMID: 22408271.

15.Pedroviejo V Ayuso M Jiménez A. Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico [Anesthesia for procedures other than neurosurgery in the adult with epilepsy]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009 Aug-Sep;56(7):425-35. Spanish.

16.赵国光 薛继秀 王天龙 凌锋.癫痫外科麻醉及进展[J].北京医学 2009 31(08):481-483.

编辑：汤夕慧

审核：申 磊

▼点击“！