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复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)空中浩劫画面:刘自忠副驾驶副驾驶为时年45岁的刘自忠,2006年6月加入复兴航空接受ATR72-500型客机的改装训练,2007年6月成为副驾驶,2011年9月提升为机长,2014年6月完成ATR72-600型客机机长改装训练成为ATR72-600型机机长,总飞行时长6922小时,其中6482小时在ATR72型机上获得(5687小时是在ATR72-500上获得,在ATR72-600上飞行了794小时)。复兴航班B-22816号ATR72-600支线客机生前遗照,拍摄:想开飞机环游世界执飞GE235航班的机长为时年42岁的原台湾省地方空军退役战斗机飞行员廖建宗,总飞行时长4914小时,其中3401小时在ATR72型机上获得。他从空军退役后曾于2009年9月加入中华航空公司接受A330客机的改装训练,但由于能力问题没有通过考核而在2010年3月被中华航空辞退,同年8月转投复兴航空接受ATR72

资深机组的低级错误敲响复兴航空的丧钟

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(1)

复兴航空公司标志

2015年2月4日,中国台湾省台北市松山军民两用机场,一架隶属于复兴航空公司的法国宇航ATR72-600型支线客机(注册编号B-22816,生产序列号1141,2014年3月28日首飞,4月15日被交付给复兴航空,至事发时机龄10个月,总飞行时长1627小时,2356次起降)正在进行起飞前的准备工作,该机将要执飞的是从台北松山机场至金门机场的GE235航班。当天机上一共有3名飞行员、2名空乘和53名乘客。乘客中有22人来自台湾省,31人是来自厦门市一个赴台6日游的“陆客”旅游团。

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(2)

空中浩劫画面:正在等待起飞的B-22816号机

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(3)

复兴航班B-22816号ATR72-600支线客机生前遗照,拍摄:想开飞机环游世界

执飞GE235航班的机长为时年42岁的原台湾省地方空军退役战斗机飞行员廖建宗,总飞行时长4914小时,其中3401小时在ATR72型机上获得。他从空军退役后曾于2009年9月加入中华航空公司接受A330客机的改装训练,但由于能力问题没有通过考核而在2010年3月被中华航空辞退,同年8月转投复兴航空接受ATR72-500型客机的改装训练,于2011年8月成为副驾驶,2014年8月提升为机长,同年11月完成ATR72-600型客机机长改装训练成为ATR72-600型机机长,3401小时的ATR72的飞行时长中有3151小时是在ATR72-500上获得,在ATR72-600上只飞行了250小时。

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(4)

空中浩劫画面:廖建宗机长

副驾驶为时年45岁的刘自忠,2006年6月加入复兴航空接受ATR72-500型客机的改装训练,2007年6月成为副驾驶,2011年9月提升为机长,2014年6月完成ATR72-600型客机机长改装训练成为ATR72-600型机机长,总飞行时长6922小时,其中6482小时在ATR72型机上获得(5687小时是在ATR72-500上获得,在ATR72-600上飞行了794小时)。

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空中浩劫画面:刘自忠副驾驶

见习副驾驶为时年63岁的洪炳忠(他拥有新西兰和中国台湾省双重籍贯),他是一名拥有16121小时飞行时长的资深飞行员,在2008年10月加入复兴航空之前曾经在远东航空公司担任麦道MD82客机机长(MD-82型执飞时长长达7911小时),2009年11月完成ATR72-500型客机副驾驶改装训练成为该型机的副驾驶,2015年1月开始接受ATR72-600型机的副驾驶转换训练,至事发时训练尚在进行中;其在ATR72机型上总飞行时长5314小时,其中5306小时待在ATR72-500上,在ATR72-600上只飞了8小时。

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空中浩劫画面:见习副驾驶洪炳忠

2名空乘分别为乘务长黄敬雅和空乘叶家菁。

B-22816号机自从交付起就饱受引擎故障困扰,2014年4月19日,也就是交付后五天就因为无法修复的技术问题更换了全部2台普拉特·惠特尼/加拿大公司PW127M型涡桨发动机,随后使用了4个月后左侧引擎又因为机械故障再次被更换。

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(7)

GE235航班预订航线

“女士们先生们,这里是机长广播,飞机马上准备起飞,请将您的座椅背调直,收起小桌板,并请您确认系紧安全带。”在广播完毕后廖建宗和刘自忠开始进行起飞前检查单,而洪炳忠则坐在观察座上拿着笔记本记录着他们的动作步骤(毕竟是63岁的老人家,并且ATR72型涡桨支线客机和他无比熟悉的MD82喷气式客机有着天壤之别,ATR72-600的仪表又比ATR72-500的仪表更新了一代,技术的换代让他这位资历深厚的“老牌菜鸟”一时间难以适应,只能用最笨的办法——笔记)。

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ATR72-600的驾驶舱仪表

刘自忠:“油压?”

廖建宗:“检查。”

……

刘自忠:“(引擎)转速45%,(引擎)启动程序完成。”

廖建宗:“启动灯确认熄灭。”

“滴滴滴——”(来自客舱的电话)

廖建宗:“请讲。”

黄敬雅:“机长,客舱准备就绪。”

廖建宗:“好的,知道了,谢谢。”

刘自忠:“复兴235呼叫松山地面,请求滑行。”

松山塔台:“复兴235,请沿W滑行道前往10号跑道。”

刘自忠:“收到,沿W滑行道前往10号跑道。”

……

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本厂长绘制的复兴航空B-22816号ATR72-600支线客机二视图

在廖建宗驾驶着飞机往10号跑道滑行的过程中,机组中执飞ATR72-600时间最长的刘自忠不失时机的向洪炳忠讲解着ATR72-600型机航电系统的新特性。

刘自忠:“电子检查单会自动跳过去,做完了这个程序,就会自己跳到下一页。”

洪炳忠:“能手动操作吗(老人家估计是飞机械仪表飞习惯了)?”

刘自忠:“当然可以啦,不过比如在启动引擎的时候,你一关气阀,它就会转换页面给你看。”

洪炳忠:“哦,好麻烦。”

……

松山塔台:“复兴235,10号跑道,风向100°、风速9节,可以起飞。”

刘自忠:“收到,准备起飞了。”

廖建宗(接通客舱广播):“乘务员注意,飞机准备起飞。”

上午10时50分,GE235航班开始在松山机场10号跑道滑跑——

刘自忠:“引擎仪表检查——正常。”

……

系统提示音:“V1。”

刘自忠:“V1。”

系统提示音:“ROTATE。”

刘自忠:“抬轮。”

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(10)

空中浩劫画面:起飞中的GE235航班

随着廖建宗向后拉杆,飞机于10时51分顺利的从跑道离地。

刘自忠:“正爬升率。”

廖建宗在确认后打开了自动驾驶仪,并设定了爬升速度以及爬升目标高度(5000英尺)。

廖建宗:“收起落架。”

刘自忠:“起落架收起。”

……

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(11)

台北市区

根据松山机场10号跑道的离场程序,GE235航班在起飞后要飞越台北市区,由于下面的人口稠密,一旦出现空中险情后果不堪设想,因此机组在飞机爬升过程中密切注意仪表,不敢有丝毫放松。

可是怕来什么就偏来什么,起飞仅仅1分钟后的10时52分,驾驶舱内的主警告灯忽然“嘟嘟”响起,显示右侧的2号引擎熄火(原因是2号引擎的顺桨单元出现故障导致自动起飞推力控制系统将2号引擎自动顺桨),廖建宗机长立即关闭了自动驾驶仪改为手动操作。同时客舱内的乘客也注意到飞机外右侧的引擎轰鸣声逐渐减小并最终消失,只有左侧的引擎还有声音。

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空中浩劫画面:右侧引擎顺桨的GE235航班

廖建宗:“我来飞。”

刘自忠:“你来飞。”

廖建宗:“航向模式。”

刘自忠:“我们现在高度低于2500英尺。我们航线转去——啊那个——”

廖建宗:“快点!”

刘自忠:“0——095。”

廖建宗:“确认!”

……

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(13)

本厂长绘制的复兴航空B-22816号ATR72-600支线客机细节1

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(14)

本厂长绘制的复兴航空B-22816号ATR72-600支线客机细节2

廖建宗:“我准备把1号引擎(左侧引擎)油门收回!”

刘自忠:“等等!引擎熄火确认!”

廖建宗:“检查。”

刘自忠:“确认动力上调有,自动顺桨开。”

廖建宗:“好。”

失去一台引擎的动力导致飞机的爬升率和速率正迅速下降。

刘自忠:“速度先注意一下。”

廖建宗:“1号引擎油门收回。”

刘自忠:“好,现在确认是2号引擎熄火。”

很明显,机组错误的判断了故障引擎的位置,明明是右侧2号引擎顺桨,他们偏偏收了左侧1号引擎的油门。导致飞机的空速进一步下降,迅速接近失速警戒线。

当刘自忠在廖建宗的指令下错误的将1号引擎状态控制杆调到了断油“位置”时,直接导致1号引擎关闭,飞机随即加速掉高度和速度。随着左侧引擎的关闭,飞机的飞行姿态开始不受控制的往左倾斜。

廖建宗:“1号引擎顺桨并关闭。”

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本厂长绘制的复兴航空B-22816号ATR72-600支线客机细节3

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本厂长绘制的复兴航空B-22816号ATR72-600支线客机细节4

系统提示音:“STALL(失速)!STALL!”随后操纵杆的震杆器被触发,显示飞机已经或者即将失速。此时GE235航班刚刚离开松山机场还不到1.6公里。

廖建宗:“注意地形障碍!”

洪炳忠(大喊):“你太低了!”

刘自忠:“复兴235呼叫塔台,MAYDAY!MAYDAY!MAYDAY!引擎熄火!”

此时是10时53分,飞机起飞仅仅2分钟。

……

刘自忠:“两侧引擎都熄火了!怎么会这个样子!”

渐渐飞机的高度掉到了1000英尺,并继续往下掉高度。

廖建宗:“重启1号引擎!”

10时54分24秒,左侧1号引擎被成功重启,但已经为时过晚。飞机此时的高度已经掉到500英尺,并左倾接近90°。

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复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(18)

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(19)

GE235航班飞行轨迹示意图,制作:TheFlightChannel

洪炳忠:“要撞了!做好防冲击姿势!”

刘自忠:“惨了!拉起来!”

系统提示音:“PULL UP(拉起飞机)!TERRAIN(注意地形障碍)!”

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空中浩劫画面,坠向基隆河的CE235航班

……

10时56分,也就是飞机起飞进近5分钟左右,复兴航空GE235航班B-22816号ATR72-600型客机最后以左倾90°的姿态越过一座高架立交桥(南湖大桥)后一头栽进了台北市南港区和新北市汐止区的界河——基隆河中,坠机过程被立交桥上一辆私家车的行车记录仪拍了下来。

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(21)

行车记录仪记录下来的GE235航班坠机过程

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(22)

一辆行驶在南湖大桥上的私家车行车记录仪拍下的GE235航班坠机画面,注意左翼直接“砍到”了前面的黄色的士

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(23)

空中浩劫画面:GE235航班坠入基隆河后的残骸

机长廖建宗、副驾驶刘自忠、“老司机”洪炳忠和空乘叶家菁和39名乘客(其中台湾省乘客11名和28名厦门旅游团乘客)当场遇难,乘务长黄敬雅、11名台湾省乘客和3名厦门旅游团乘客受伤幸存。同时,在飞机坠毁过程中左翼翼尖撞到了一辆正行驶在南湖大桥上的黄色出租车,车上司机53岁的周赐东和27岁的女乘客汪端如受伤。

复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(24)

被GE235航班撞毁的出租车

事发后,台3甲下环东暂时封闭,台北市和新北市紧急派出90辆消防车、28辆救护车、60艘充气快艇、4艘摩托艇以及432名消防员参与救援。现场也启动了跨区支援,伤者被陆续送往汐止国泰、忠孝、内湖三总医院。
此外,台北市有关部门在松山机场成立了应变小组,设前进指挥所,台北市长柯文哲亲自坐镇应变中心。
台湾省陆军53工兵群、空军防空炮兵141群、海军基隆水下作业队携带充气冲锋舟8艘抵达坠机现场。三军总医院、松山医院均已启动紧急医疗,投入医护人员救援班机受伤乘客。

2月4日下午16时,厦门市政府相关部门组成7人赴台工作小组,启程赴台协助处理复兴航空坠机善后事宜。

16时10分,飞机上俗称黑匣子的座舱通话记录器和飞行记录器被搜救人员寻获。

当晚21时,经过近10余小时的努力,失事客机残骸从基隆河中打捞上岸。

2015年2月12日17时30分许,最后一名遇难者的遗体被寻获。至此,复兴航空235航班基隆河空难搜救工作结束。遇难者遗体陆续被运往台北市第二殡仪馆。台北市政府在那设置灵堂,协助家属善后。

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复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(30)

GE235航班基隆河空难救援现场

2015年2月11日上午,复兴航空举行空难赔偿协调会,每名遇难者赔偿20万元慰问金、120万新台币补助费与1350万新台币和解金,总计1490万新台币(约合295万人民币),赔偿总金逾6亿新台币(约合1.19亿元人民币)。

事故调查由台湾省飞行安全调查委员会(现为台湾省运输安全调查委员会)主持,最终在2015年11月发布了初步调查报告,并于2016年7月公布了最终调查报告。

报告指出,复兴航空GE235航班基隆河空难是由于机组在右侧2号引擎出现非指令性自动顺桨的情况下(2号引擎的故障经过残骸检查分析,认为是自动顺桨单元中的焊点缺焊所致)错误的收了左侧1号引擎的油门并最终关闭了正常运作。出现这种错误是由于机组刚改装自动化程度较高的ATR72-600客机不久,对飞行的设备并不熟悉,因此未能执行故障识别程序(根据紧急检查单的提示,飞行员需将顺桨发动机的油门收回,另一名飞行员需要监视正常工作的发动机。此时,客机处于单发飞行状态,自动驾驶仪会自动调整飞机姿态,飞行员只需等待爬升至安全高度,执行机场降落程序即可);同时对引擎故障的识别和性质无法确定,犹豫不决导致。

在飞机起飞滑跑的初始阶段,机组发现自动起飞推力控制系统预位按钮灯不亮,但机组并未因此放弃起飞;在复兴航空的ATR72型客机的操作要求中也没有明确规定这一条。

在飞机初始爬升过程中引擎推力的损失以及机组在飞行过程中不恰当的飞行控制输入产生了失速警告并激活了抖杆器,但机组并未对此作出及时和有效的反应。机组未能发现并纠正两台引擎的动力损失,在试图重启引擎时飞机在无法改出的高度失速,机组之间低效甚至无效的协调沟通以及糟糕的驾驶舱资源管理直接威胁了复兴航空235航班的飞行安全,使得机组未能获得两台引擎的状态和相关数据。负责操控飞机的机长廖建宗也并未对负责监控仪表的副驾驶刘自忠对飞控系统的输入操作做出适当反应。

因此复兴航空公司被罚款92000美元。

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复兴航空791航班空难(资深机组低级错误酿悲剧)(32)

被吊出河面的GE235航班后段机身残骸

调查组最后对复兴航空提出了多条整改意见,包括:

1、落实飞行员考核与训练标准化。

2、所有飞行员遵守标准作业程序。

3、所有飞行员熟悉包含起飞阶段单发动机失效在内的不正常与紧急状况时的处理。

4、运营目前广泛采用的机组资源管理(CRM)指导方针,发展、施行与强化机组成员的CRM训练计划,并评估其有效性,特别在于应急处理技巧方面。

5、机长考核流程和训练应符合标准,并筛选出称职人员(复兴航空ATR机队飞行员进行的额外熟练检查中,有19名飞行员未能通过引擎失效处置考核被勒令停飞一个月“回炉”重修)。

但复兴航空已经等不到执行整改建议的时刻了,GE235航班基隆河空难也成为压倒复兴航空的最后一棵稻草。2016年11月22日,复兴航空无预警停止了所有航线运营,拥有65年运营历史(1951年5月21日成立)的复兴航空公司正式宣布倒闭。

B-22816号机性能数据

机型:ATR72-600

乘员:机组2人 载员74人

长度:27.166米

翼展:27.05米

高度:7.65米

空重:12450千克

最大起飞重量:19990千克

最大商载:4700千克

发动机:两台普拉特·惠特尼/加拿大公司PW127M型涡桨发动机,单台2750马力。

经济巡航飞行速度:460千米每小时

最大航程:4389千米

实用升限:3385米

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