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大意失荆州有多重要(大意失荆州-痰中带血竟拖了1年余)

大意失荆州有多重要(大意失荆州-痰中带血竟拖了1年余)(一)左上叶袖式切除 我们诊疗组及科室经过讨论,列出以下利弊:由于考虑左肺中央型肺癌,立即予以预约了纤维支气管镜检查,结果如下: 报告示左主支气管中下段新生物累及左上叶,但我感觉应该是左上叶肿瘤累及左主支气管壁中下段可能性大,因为从CT上看,左上支气管是部分堵塞的,但左主支气管壁主要是粘膜不平整,当然靠近左主开口就整个管壁均匀的增厚,而气管镜下未提示左主开口或上段粘膜面异常,这也是我到现在还是比较难以理解的地方,若说肿瘤直接侵犯累及,从来不见沿支气管壁绕一圈的!但它又确实比右主支气管及气管的壁都要厚一些。纤维支气管镜的病理出来如下,是低分化鳞癌伴少量神经内分泌分化: 同时也做了腹部彩超、头颅MRI等其他相关辅助检查,均未见远处转移病灶。那么接下来,该如何决定患者的治疗方案呢?对于没有远处转移证据的肺癌,手术切除是首选的方法,但患者主要是年纪大(已经72岁)、肿瘤累及左上叶与左主支气管壁(需

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叶建明主任医师

 在以前的个人经验总结中,我们也有提醒朋友们痰中带血不能大意,因为教科书的,肺癌最主要、最典型的症状就是“刺激性咳嗽伴痰中带血”(以前还在金华晚报上登过我们的科普文章,点击查看:金华晚报报道采访叶建明主任医师关于肺鳞癌的文章)。但临床上总还是会碰到病人咳嗽、痰血,轻易以为喉咙发炎、粘膜咳破、服用抗凝药或其他原因,而没有引起足够的重视。记得许多年以前,我们医院呼吸内科医生接收一位痰中带血的患者,查了胸部CT增强都没有见到明显肺部病变,但他们还是非常仔细的建议患者查了气管镜,结果发现右上肺叶支气管壁粘膜轻微糜烂,活检后提示鳞癌,请我去会诊后转来胸外科进行了右上叶切除手术,不用说,其治疗效果就非常好!还记得以前我们科也做一些普外科的手术,当时有位患者黑便,做了胃镜发现胃部不到1厘米的溃疡,病灶处刚好有一小血管出血,活检后是腺癌,到我们科做了个胃大部切除术,进腹后从胃壁外面都摸不到病灶在哪里,后来老谭与我是切开胃壁找到病灶,然后做了胃大部切除术,并没有清扫淋巴结,结果也是非常好,活了很多年,后来又两侧都肺癌(均原发)也在我们这里开刀过。所以医生也好,患者也好,警惕性非常重要!今天分享的这个病例就有些可惜:

 患者今年72岁,金华大市其他县域人,同事打电话告诉我说是有个VIP病人,左肺门占位,让他来找我手术。来了后一问,说有痰中带血的症状,而且已经1年多了,去年刚有痰血时,在当地医院查了CT说是好的,后来就没有管它过,平时如果用力咳嗽就有血,平常很会吸烟的。因为前几年曾经因为冠心病,狭窄60%服用波立维与阿斯匹林,痰中有血也以为是抗凝药的关系,反正做过CT说好的,就没有进一步检查,也没有复查。当然回头去看,当时的胸部CT平扫肯定是病灶看不大出来的,不过中央型肺癌当早期时,影响上也确实不容易发现,因为肺门部结构多,对比不明显。但这次查的CT已经挺明显了,下面是其CT增强的图像:

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由于考虑左肺中央型肺癌,立即予以预约了纤维支气管镜检查,结果如下:

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 报告示左主支气管中下段新生物累及左上叶,但我感觉应该是左上叶肿瘤累及左主支气管壁中下段可能性大,因为从CT上看,左上支气管是部分堵塞的,但左主支气管壁主要是粘膜不平整,当然靠近左主开口就整个管壁均匀的增厚,而气管镜下未提示左主开口或上段粘膜面异常,这也是我到现在还是比较难以理解的地方,若说肿瘤直接侵犯累及,从来不见沿支气管壁绕一圈的!但它又确实比右主支气管及气管的壁都要厚一些。纤维支气管镜的病理出来如下,是低分化鳞癌伴少量神经内分泌分化:

大意失荆州有多重要(大意失荆州-痰中带血竟拖了1年余)(11)

 同时也做了腹部彩超、头颅MRI等其他相关辅助检查,均未见远处转移病灶。那么接下来,该如何决定患者的治疗方案呢?对于没有远处转移证据的肺癌,手术切除是首选的方法,但患者主要是年纪大(已经72岁)、肿瘤累及左上叶与左主支气管壁(需要左上叶袖式切除或全肺切除)、左主支气管壁上段管壁也不正常的增厚(存在也是肿瘤累及的可能性,虽然这种情况较为少见)。经过与患者家属的充分沟通,家属的意见还是非常积极的,能手术要尽量手术!那么放化、化疗、免疫治疗、靶向治疗(敏感的可能性低)等就先放一放,需要考虑手术治疗,最主要的决策是左全肺切除还是左上叶袖式切除怎么选?

 我们诊疗组及科室经过讨论,列出以下利弊:

(一)左上叶袖式切除

优点:能保留下叶肺功能,对术后肺功能影响相对较小;

缺点:肿瘤累及左主支气管中下段,CT上看下叶管壁处也不正常,若勉强行上叶袖切,需要切除的不仅仅是上叶开口处相对就的左主支气管壁,还要向上切除中下段左主支气管,向下有可能切除部分下叶管壁,导致切除范围较广,吻合后张力过高,术后出现瘘的机会大为增加。

(二)左全肺切除

优点:病灶切除更为彻底(但若管壁增厚处镜下所见确都是肿瘤浸润,则不管左全肺还是左上叶袖式切除都无法达到切缘阴性)

缺点:肺功能损失较多,一旦出现全肺手术的左主支气管残端瘘,则后面的处理较存在一叶肺情况更为复杂和不易。

下面我自制一张示意图来说明左全肺切除与左上叶袖式切除的情况:

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 常规一般的左上叶袖式切除应该是A-A'与B-B'两处为切断线,将上叶开口部分对应的左主支气管壁一并切除,然后这两线对口吻合起来。而因为该病例肿瘤累及左主支气管中下段,那么切断线需要在C-C'与B-B'之间,而且因为左下叶支气管壁也不平整,可能为切缘阴性考虑,下叶的切断线还要在B-B'以下,那么对端吻合的吻合口张力就会比较高,吻合口瘘的发生率会比一般情况下更高,而对于年龄已经72岁的人来讲,若出现吻合口瘘,后面的恢复与影响也会比较棘手。而若全肺切除,切断线可以在A-A'线还要往根部一些,若管壁的增厚非肿瘤浸润,那么切缘阴性的机会更大。关键是患者平素身体情况比较好,血气分析正常,肺功能如下:

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不管MVV还是FVC或FEV1均非常理想,仔细询问平时参加日常田地劳动也无胸闷气闭不适。根据我们以往的经验,左全肺切除估计吃得消(点击链接:叶建明快速完成高龄左全肺切除术创新记录;叶建明完成72岁高龄的胸腔镜下左全肺切除术)。经过与患者家属的再次沟通并多学科讨论,我们于上周五(2020.3.13)为其进行了全胸腔镜下左全肺切除及淋巴结清扫术。今天已经术后第3天,恢复情况非常好,经皮氧饱和度监测、血压、心率、呼吸情况、胸管引流情况均正常。术前刺激性咳嗽明显,好像总是咳不出来,术后此症状明显改善。

 该病例的诊断与治疗过程,再次提醒我们临床医生要特别注意痰中带血的咳嗽病人,即使做了胸部CT未见明显异常,也要建议查气管镜以除外早期的中央型肺癌;而对于病人来说,自己更要重视咳嗽是痰中有血,假如到医院查了没有发现明显问题,如果症状持续没有改善,仍需较短时间内再次复查,必要时做胸部CT增强或气管镜检查,以免延误病情。现在回想,若此例在去年查无明显异常后,因症状仍持续存在,之后2-3个月内再次就诊,也许肿瘤就还是在左上叶,可以只做上叶切除或都标准的左上叶袖式切除就够了。

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