浸润性肺腺癌手术切除一般切多大：这样的浸润性腺癌
浸润性肺腺癌手术切除一般切多大：这样的浸润性腺癌第一次问诊：网络问诊病例：研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。在这一大前提下，我们再来讨论临床上该如何对待磨玻璃为表现的早期肺癌，即使它真的是浸润性腺癌。我在不同病例分享与个人观点的微信文章中反复提出”不以病理类型，而以风险大小来决定手
前言：我们一再在自己公众号上讲只要是磨玻璃结节，不管它最后的病理是什么，不典型增生也好、原位癌也罢，抑或微浸润性腺癌或浸润性腺癌也一样，风险都很低，一般不会复发或转移。按传统肺癌对待的“规范”肺叶切除加淋巴结清扫术或者所谓“精准”的按术中快速切片病理若浸润性腺癌则肺叶切除加淋巴结清扫术可能是“合规”但并非必要的，我一直认为在以后磨玻璃为表现的早期肺癌，不论病理结果是什么，都是亚肺叶切除就够了！只是现在还没有能够有足够的证据来推翻传统的手术指征而已，但这必然已经在路上。可是迟迟无法出台针对“肺毛瘤”的专用指南或规范，直接导致的是千千万万被合理合规切除肺叶的结节病友，肺叶切除不单给他们的生活造成严重影响，也影响以后可能发生的第二原发癌的整体治疗方案选择。这种现象我是深感痛惜，但又深感无力改变，这种无助感让人无比痛苦。今天分享的这位病友是两次向我问诊，我也给了他自己的建议，但问题是当地接诊实施手术的医生大概不认同我的理念，而是更加“规范”的按指南进行肺叶切除并清扫了淋巴结。这当然是异常正确的，可是当病友把结果反馈给我，我总觉得有些揪心的痛，这是真的！
我们先来看其他同道有关肺磨玻璃结节预后方面的研究或引用表述：
前些天郑正有词公众号分享的一篇文章，其内容是对上海胸科医院发表的一篇文章的解读：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上。作者分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，接受肺叶切除565例（81.1%），肺段切除58例（8.3%），楔形切除74例（10.6%）。记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic Lep），微乳头（Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。因为，微乳头和实性成分均为高侵袭成分，将两者划为同一个划分标准，即MP/S。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分。结果如下表：
我们主要要谈的仍然是纯磨玻璃结节，它大体上与贴壁生长型一致。这个研究中是以腺泡或乳头为主亚型的人群，当没有实体或微乳头高危亚型的情况下，含磨玻璃成分时手术后5年无复发生存达98.7%，总生存率达98.4%。如果纯磨玻璃结节的即使为早期肺癌，预后也是非常好。那么到底好到什么程度？这篇2021年6月份发表于Translational cancer research (IF=1.241)的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。
研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。在这一大前提下，我们再来讨论临床上该如何对待磨玻璃为表现的早期肺癌，即使它真的是浸润性腺癌。我在不同病例分享与个人观点的微信文章中反复提出”不以病理类型，而以风险大小来决定手术与否“的观点。
那么，对于这一类以磨玻璃为表现的早期浸润性腺癌，5年复发率是为零的人群，有没有必要硬要给他们切除肺叶并清扫淋巴结呢？死守指南，还是充分沟通后个体化治疗。如果真正以病人为中心，以人为本，充分沟通说明，就应该行亚肺叶切除；如果机械操作、流水线看病，纯粹为了万一打官司来考虑，当然就是肺叶切除加清扫。真TMD，这该S的指南！
我们再来看今天这个病例的情况，这种情况绝非个例，而是大多数都是这样操作的，这才是最令人痛苦所绝望的地方！！
网络问诊病例：
第一次问诊：
就诊时间：2021年4月
基本信息：女 60岁 辽宁人
疾病描述：
过去没有做过cT检查，今年初发现早晨起床偶有干咳，1月14日到医院做CT查有磨玻璃结节13毫米。春节前后吃抗生素10天。4月3日三维cT复查，诊断报告单内容完全相同无变化。报告内容：右肺下叶可见磨玻璃密度结节影，直径约13毫米，右肺上叶可见钙化灶，右肺中叶内侧段、右肺上叶舌段可见索条影。双肺可见微小结节影。双侧胸廊对称，纵隔结构居中，纵隔内未见异常肿大的淋巴结，主动脉壁钙化。肝内可见低密度阴影。影像诊断意见：右肺下叶磨玻璃密度病变，建议密切随诊。肺内微小结节，建议随诊。肺内陈旧性病变。上传的影像是4月3日的，请叶医生看看，给个指导意见，是继续观察还是手术？叶医生写的文章我基本都看过，很有水平。另外我还想问问，肺结节除了直接微创手术切除，是否可以用氩氦、微波等消融的方式？叶医生可以针对肺结节手术的各种方法的优缺点写一篇这方面的文章，给大家普及一下知识。谢谢！
希望得到的帮助：
希望叶医生根据CT片的情况给一个指导性的意见。
已就诊医院科室：
辽宁某医院 胸外科
影像展示：
影像判断：
右下肺淡磨玻璃结节，轮廓清楚，邻近叶裂，并有叶间胸膜牵拉，邻近有血管走行，但病灶内未见明显血管影像。考虑基本可肯定是肿瘤范畴的，但因密度低，风险还不算大。
我的意见：
第二次问诊：
就诊时间：
2022年05月
疾病名称：
右肺下叶磨玻璃13mm，一月三月两查无变
疾病描述：
去年4月CT片已请叶主任看过，并给出指导意见。患者选择定期复查。今年5月复查，结节大小未变，但性质不知是否有变化，再请叶主任看看。并给予建议。
希望获得的帮助：
希望叶主任看看两次的CT片的是否有什么变化？是不是可以继续定期复查？
影像展示：
病灶出现，邻近叶裂胸膜被牵拉（蓝色箭头），有血管走向病灶，似乎进入病灶（桔色箭头）
密度整体似乎也还不高，但血管走向病灶较为明显，叶间胸膜牵拉明显
叶间胸膜牵拉，病灶靠叶间裂侧密度稍高
似见微血管进入，病灶整体轮廓很清楚，表面还见有浅分叶的样子
边缘不平整
周边血管走行以及进入（桔色箭头）
密度感觉略不均，有小点状密度稍高的地方
周边血管贴着走行
密度稍不均
冠状位见血管弯征（桔色箭头），邻近叶间裂，稍感觉牵向病灶侧，病灶整体轮廓与瘤肺边界清
这个图上粉色箭头所指处密度略高，但还说不上是实性
影像判断：
与去年相比，这个病灶持续存在，密度略有增加，周围血管征开始显现，并有微小血管进入，表面有浅分叶征，密度也不太均匀起来，总体感觉一是基本可肯定恶性的；二有随访有所进展的。
我的意见：
术后反馈：
病友听了我的意见，决定接受手术，这是令人欣慰的，因为确实可以考虑手术干预了。但接受的是肺叶切除加淋巴结清扫，这又让人无比痛惜了的！
我的再分析：
我们根据影像来看，病灶是纯磨玻璃结节，局部略有密度点状稍高的成分，但不是显著实性，影像仍可认为是纯磨玻璃结节，风险是低的，按前文的第二研究来讲，其5年复发率应该是零的。按前文第一个研究来讲，它是高危亚型阴性，贴壁成分阳性，结果应该也是术后5年无复发生存达98.7%，总生存率达98.4%。最最关键的是这个病灶的位置实在是太好了，楔形切除简单易行，效果好，如下图示意：
这最后的结果没有气腔内播散、没有脉管癌栓、没有胸膜侵犯，也没有高危亚，更没有淋巴结转移。这不是切多切少效果一样的吗？
感悟：
唉！该有大咖站出来，推动出台专门针对磨玻璃结节早期肺癌（我称其“肺毛瘤”）的诊疗指南的出台，出不了指南，也可出共识，并请医疗主管以及鉴定机构部门认可。这样才能大规模减少这类病人的所谓“规范”的过度切除，那样才是结友之福、百姓之福呀！
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