冠状动脉旋磨专家共识：JACC专刊关注TAVR热点二叶瓣畸形
冠状动脉旋磨专家共识：JACC专刊关注TAVR热点二叶瓣畸形这些解剖特征可能使TAVR更具挑战性。因为BAV可能使瓣膜的尺寸选择变得更复杂，使准确的瓣膜释放更加困难，更易导致人工瓣膜扩张不足或变形。第一代TAVR器械植入效果更容易受到BAV的影响。而最新一代TAVR瓣膜植入后可以获取更好的圆度以及封闭性。随着经验的增加，BAV中TAVR的技术方法变得更加成熟，包括在人工瓣膜释放前建议要进行球囊瓣膜成形术，以及缓慢释放。这些策略以及TAVR技术的改进，提高了手术成功率并改善了临床结局。手术经验和当代成像技术告诉我们，BAV在许多方面是截然不同的。一般而言，与三叶式主动脉瓣（TAV）相比，BAV瓣叶的长度更不均匀，钙化程度更为严重（尤其是瓣膜尖端），瓣叶活动度更低。此外，BAV主动脉瓣环更大，冠状动脉口变异可能性更大，容易合并升主动脉疾病。一、二叶式主动脉瓣狭窄进行TAVR的挑战及结局01 二叶式主动脉瓣狭窄介入治疗的挑战二叶式主动脉瓣（BAV）是一种
最新一期的JACC cardiovascular intervention上刊登了数篇经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）相关热点研究，内容涵盖二叶式主动脉瓣畸形（BAV）对TAVR影响的注册研究，TAVR术前长程心律监测的PARE研究，左心室流出道（LVOT）钙化对TAVR预后的影响，自膨胀瓣膜的计算机模拟植入，自膨胀瓣膜重新定位对预后的影响等热点内容。本文与大家分享其中的二叶瓣畸形、左室流出道钙化、自膨胀瓣膜重新定位对TAVR影响三方面的内容。作者：兰永昊 刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院
栏目简介
首都医科大学附属北京安贞医院心血管专业导师刘巍、吴小凡、房芳、刘彤教授等组织其研究生团队联合医脉通心内频道推出「安贞心语」专栏。
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一、二叶式主动脉瓣狭窄进行TAVR的挑战及结局
01 二叶式主动脉瓣狭窄介入治疗的挑战
二叶式主动脉瓣（BAV）是一种常见的先天性疾病，在西方国家普通人群中占比2%，在80岁以上和90岁以上转诊接受外科主动脉瓣置换术的患者中占比高达20%。
手术经验和当代成像技术告诉我们，BAV在许多方面是截然不同的。一般而言，与三叶式主动脉瓣（TAV）相比，BAV瓣叶的长度更不均匀，钙化程度更为严重（尤其是瓣膜尖端），瓣叶活动度更低。此外，BAV主动脉瓣环更大，冠状动脉口变异可能性更大，容易合并升主动脉疾病。
这些解剖特征可能使TAVR更具挑战性。因为BAV可能使瓣膜的尺寸选择变得更复杂，使准确的瓣膜释放更加困难，更易导致人工瓣膜扩张不足或变形。第一代TAVR器械植入效果更容易受到BAV的影响。而最新一代TAVR瓣膜植入后可以获取更好的圆度以及封闭性。随着经验的增加，BAV中TAVR的技术方法变得更加成熟，包括在人工瓣膜释放前建议要进行球囊瓣膜成形术，以及缓慢释放。这些策略以及TAVR技术的改进，提高了手术成功率并改善了临床结局。
02 TAVR在二叶式主动脉瓣和三叶式主动脉瓣中的对比研究（STS/ACC TVT注册研究）
文献索引：John K. Forrest Ryan K. Kaple Basel Ramlawi et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves From the STS/ACC TVT Registry. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; 13(15): 1749-59.
Forrest等在JACC: Cardiovascular Interventions分享了他们的最新研究结果，比较了在BAV和TAV狭窄之间使用自膨胀式瓣膜平台进行TAVR的结局。研究纳入了932例采用EvolutR或EvolutPRO（Medtronic Dublin Ireland）人工瓣膜行TAVR的BAV狭窄患者。与同一时期（2015年7月至2018年9月）的26 154例使用相同器械进行TAVR的TAV狭窄患者进行倾向性匹配。
比较了929对匹配的BAV和TAV狭窄患者两组的主要心血管事件发生率：结果显示30天（2.6% vs.1.7%；p=0.18）和1年（10.4% vs.12.1%；p=0.63）的全因死亡率以及30天（3.4% vs.2.7%；p=0.41）和1年（3.9% vs.4.4%；p=0.93）的卒中发生率在两者相当。这些数据强调了TAVR在该人群中的安全性。
BAV患者的TAVR手术时间比TAV患者更长（113.6±61.0min vs.105.1±51.2min；p=0.001），反映了BAV的手术复杂性：跨瓣、球囊扩张、人工瓣膜定位和释放以及球囊后扩张等步骤均有一定特殊性。令人欣慰的是，两组实现了相似的血流动力学，有效瓣口面积较大，平均为2cm2，跨瓣压差低于10mmHg。
该研究进一步扩展了我们对于使用自膨胀式平台在BAV中进行TAVR后临床和超声心动图结局的了解。
03 BAV TAVR仍旧面临的问题
在BAV狭窄中进行TAVR时仍然存在许多问题：谁是合适的候选者？主动脉根部解剖结构是决策的主要因素，还是年龄是重要因素？由于瓣膜扩张不充分和支架框架变形是常见结果，是否会影响TAVR器械在二叶式解剖结构中的预期耐久性？考虑到系统性扩张不足，适当的Over-size比是多少，如何确定BAV的尺寸？是否需要特定的手术步骤来改善卒中、瓣周漏（PVL）和起搏器植入率？接受TAVR的BAV患者是否应接受特定的抗栓治疗？这些紧迫的问题，需要进一步研究明确。
二、关注TAVR的噩梦——瓣环破裂，LVOT中重度钙化是否适合TAVR手术？TAVR的适应证已经从无外科手术机会的高危患者转变为低危患者。这种趋势是否会改变原本不适合TAVR手术患者的治疗策略呢？与传统的主动脉瓣手术相比，TAVR的主要问题是瓣膜植入后结果的不确定性。有经验的心脏外科医生可以成功地处理常规外科主动脉瓣手术中的机械性并发症，而TAVR手术却有很多不确定因素。譬如相关的瓣周漏仍然不能完全避免（瓣周漏对晚期生存会有负面影响，也是某些情况下选择传统的主动脉瓣外科手术的原因）。
TAVR手术的噩梦是瓣环破裂。瓣环破裂涵盖TAVR期间可能发生在主动脉根部和流出道区域，即所谓的“装置着陆区”。根据损伤的解剖位置，主要有瓣环上破裂、瓣环内破裂、瓣环下破裂和联合破裂4种类型。瓣环破裂是一种罕见的、不可预测的和潜在的致命并发症，一旦发生，很难治疗，甚至可能是无法治疗。所以，预测瓣环破裂的风险以及选择合适的TAVR适应证及相应的手术策略就显得非常重要。而TAVR术中，瓣环破裂的一个重要的风险因素就是左心室流出道（LVOT）有广泛钙化。
01 左室流出道钙化对TAVR结局的影响
文献索引：Taishi Okuno Masahiko Asami Dik Heg et al. Impact of Left Ventricular Outflow Tract Calcification on Procedural Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Impact of Left Ventricular Outflow Tract Calcification on Procedural Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; 13(15): 1789-99.
来自瑞士伯尔尼大学医院的研究人员在JACC: Cardiovascular Interventions杂志中，提供了强有力的数据，即使在人工瓣膜着陆区有严重钙化的“高危”患者，TAVR也可作为主要治疗方案。
该研究是一项大型的、单一机构的经验。研究人员系统地回顾了术前CT结果与临床结果之间的关系。重点分析左心室流出道内钙化量及可能出现的并发症，如左心室流出道破裂、植入后瓣膜关闭不全等。
本研究基于系统评估TAVR患者的CT数据，精确分析了CT所见的左心室流出道钙化，并以半定量的方式将其归纳为轻度、中度和重度。存在2个钙化结节，或1个钙化结节向任何方向延伸>5 mm，或覆盖>10%的LVOT周长，记录为中度或重度LVOT钙化。
研究发现，CT显示左心室流出道钙化越多，TAVR并发症越多。乍一看，这些发现似乎合乎逻辑，并不新鲜。然而，该研究也证实了TAVR手术在这个特别高风险的人群中是安全的，仅轻微增加了3.4%的30天死亡率。1 635名TAVR患者中仅10名患者出现瓣环破裂（0.6%）。
中、重度LVOT钙化组较无钙化组和轻度LVOT钙化组更易发生瓣环破裂，发生率分别为2.3%和0.2%，补救性瓣中瓣植入（2.9%vs. 0.8%；p=0.004）和残余主动脉瓣反流（11.1%vs. 6.3%；p=0.002）的发生率显著升高。LVOT钙化组较无钙化组和轻度钙化组瓣环破裂发生率高，分别为2.3%和0.2%。相比之下，考虑到事件的数量很少，这些发现值得谨慎地解读统计分析。
研究进行了亚组分析，根据瓣膜设计（球囊扩张、自膨胀式、机械扩张）和前一代瓣膜（SAPIEN THV/XT和CoreValve）、新一代瓣膜（SAPIEN 3、Evolut R/PRO），研究中度或重度LVOT钙化对临床结局的影响。
不论球囊扩张（7.4% vs. 3.7%；p=0.047）或自膨式（12.5% vs. 7.3%；p=0.038）瓣膜设计（相互作用p=0.491），中度或重度LVOT钙化患者的相关残余主动脉瓣反流比无或轻度LVOT钙化患者更常见。
同样，不论球囊扩张（1.7% vs. 0.4%；p=0.084）或自膨式（4.9% vs. 1.4%；p=0.008）瓣膜设计（相互作用p=0.774），中度或重度LVOT钙化患者植入瓣中瓣的风险明显升高。
在接受机械扩张瓣膜治疗的患者中，中度或重度LVOT钙化与无或轻度LVOT钙化的相关残余主动脉瓣反流和瓣中瓣植入的发生率相当（残余主动脉瓣反流：2.1%vs. 2.7%；p=0.841；补救性瓣中瓣：0%vs. 0%）。
在存在中度或重度LVOT钙化的情况下，球囊扩张瓣膜的瓣环破裂风险较高 （4.0%vs. 0.4%；p=0.002），而在使用自膨式瓣膜和机械扩张瓣膜治疗的患者中，无论是否存在中度或重度LVOT钙化，瓣环破裂的发生率均很低。
影响瓣膜植入后功能不全在因素是多方面的。瓣周漏不仅取决于LVOT中的钙化程度，而且还受植入策略的影响。没有一个适用于所有患者的策略。左心室流出道钙化的患者在TAVR术前准备中需要特别考虑。心脏团队应该在TAVR术前为每位患者制定单独的手术策略。
三、可回收瓣膜的重新定位对TAVR临床结局的影响
TAVR使用的瓣膜包括球囊扩张瓣膜、自膨胀瓣膜以及机械扩张瓣膜。TAVR瓣膜的最理想定位包括：1）稳定且可预测的定位；2）通过部分或全部重新入鞘进行重新定位；3）在植入过程中或完全释放后仍然进行回收。但是，大多数可用的设备并不具备所有这些技术功能。早期的Corevalve瓣膜不得已借助Snare来协助定位，当植入不理想时，也不得不采取瓣中瓣的补救措施。
新一代的自膨胀瓣膜都配备了重新定位功能。在植入的过程中可通过部分或者完全回收以重新定位。一般来讲，需要重新定位的操作往往反映了解剖学具有挑战性，包括主动脉根部成角，冠状动脉开口低和更易于因为释放不完美而导致瓣周漏或诸如房室传导阻滞等并发症的发生。重新定位旨在避免瓣周漏、永久性起搏器植入（PPI）和冠状动脉阻塞。
虽然重新定位功能能带来诸多益处，但是与重新定位相关的围手术期卒中风险增加仍是我们关心的问题。器械重新定位可能导致在主动脉瓣环内反复操作，而引起的钙化碎片栓塞的脱落风险增加。但是目前关于重新定位对卒中的影响，仍然缺乏相关研究。
01 自膨胀瓣膜的重新定位对TAVR结局的影响
文献索引：Guilherme F. Attizzani Luis Augusto P. Dallan Alan Markowitz et al. Impact of Repositioning on Outcomes Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Self-Expandable Valve. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; 13(15):1816-24.
Attizzani等在JACC: Cardiovascular Interventions中发表了一项观察性研究，旨在评估与瓣膜重新定位的相关因素，以及在中低危患者中使用自膨胀瓣膜（EvolutR或EvolutPro）装置的安全性。研究入选了Evolut低危及SUTAVI两个研究中的946名患者，其中，1/3患者采取重新定位。
结果发现，重新定位组与非重新定位组的预扩张率相似（38.4% vs. 35.5%；p=0.39），重新定位组瓣膜植入后球囊后扩张有减少的趋势（28.0% vs. 34.1%；p=0.06）。30天全因死亡率和致残性卒中的复合终点两组间无差异（分别为0.3% vs.0.3%；p=0.99和0.3% vs.0.5%；p=0.71）。重新定位组输送导管在体内多停留3min。
两组间永久性起搏器植入（PPI）的发生率相当。但在重新定位组，2期或3期急性肾损伤发生率较高，这可能是由于反复LVOT阻塞导致造影剂使用增加以重新展开瓣膜和低血压时间延长有关。另外，尽管冠状动脉阻塞的发生率非常低，但重新定位组中更常见，可能与反复操作相关（1.5% vs.0.25；P=0.01）。但对6例冠脉阻塞患者（5 vs.1）进行再次分析发现，冠脉阻塞与再回收、重新定位的操作无关。两者在1年随访时超声心动所示PVL及瓣膜压差在两者相当。虽然早期非致残性卒中无显著差异，但重新定位组有明显的事件增多趋势，1年随访时重新定位组卒中有增加趋势（5.9% vs.2.6%；P=0.02）。
本文结论显示，重新定位的安全性令人放心，并不增加30天卒卒中险及死亡，但由于这项研究的回溯性和观察性，不能排除偏倚。其结果是否适用于风险范围更高，如低LVEF 或者解剖学更复杂的TAVR人群仍有待进一步确定。
以上JACC: cardiovascular intervention的最新研究结果帮助我们更好的理解二叶瓣畸形、左室流出道钙化、可回收瓣膜重新定位对TAVR的影响，有助于我们在临床工作中更好的重视相关问题，针对不同患者制定更合适的手术方案。
作者简介
兰永昊
北京积水潭医院心内科 主治医师
首都医科大学附属北京安贞医院 在读博士
专栏专家简介
刘巍教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训
擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员
专栏专家简介
吴小凡教授
首都医科大学附属北京安贞医院主任医师，教授，博士研究生导师，现任安贞医院心内二十一病房B区副主任
入选“教育部新世纪优秀人才”（2012年），“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”（2013年）， “北京市百千万人才” （2019年）
主要从事冠心病精准介入治疗和综合防治，精通各种腔内影像与生理学技术在冠脉介入手术中的应用
全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师
主要社会兼职：中华医学会心血管分会委员，北京心脏协会理事，北京医学会心血管分会青年委员，中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员，中国医师协会整合医学分会心血管病专业委员会委员，美国心脏病学会委员（FACC）
专栏专家简介
房芳教授
首都医科大学附属北京安贞医院，北京市心肺血管疾病研究所，北京安贞医院睡眠中心主任，主任医师，博士生导师，教授
主要社会兼职：欧洲心脏病协会Fellowship (FESC)，欧洲心脏影像协会成员，欧洲心力衰竭协会成员，亚太结构性心脏病俱乐部成员，中国医师协会睡眠专业委员会心肺学组副组长，中国老年睡眠协会心肺血管疾病组副组长，等
专栏专家简介
刘彤教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科心衰病房，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师
主要研究方向为重症心衰治疗以及心肌纤维化、左室重塑的发病机制及病理研究
主要社会兼职：中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员，中国心血管病研究杂志编委，等
近5年第一作者及通讯作者发表有关临床心衰研究SCI文章20篇，在临床研究中主要负责临床课题的实验设计、心脏影像学资料的分析及数据处理
