心脏放支架是心内科还是心外科，装了支架就废了
心脏放支架是心内科还是心外科，装了支架就废了而支架技术通俗理解就是供应心脏的血管狭窄或堵了，用支架就把它撑开，保证血流正常或接近正常，使得心脏这个发动机正常工作。支架确实是异物，装支架毕竟是有风险的手术，包括支架内急性血栓，支架内再狭窄，甚至危及生命等并发症，但这些都是极小概率事件，目前是世界公认的非常成熟安全有效的手术。更可怕的是这些患者平时无症状或症状不典型，而所以冠心病号称沉默的杀手！对于急性心肌梗死，目前是世界上最有效的治疗方法之一就是支架，越早越好。但随着支架技术的应用，现在已经小于10%。支架是身体异物，装了支架就废了？首先科普一下冠心病的重要性和为什么要装支架吧。心脏就像人体发动机，为我们心脏提供血液和养分的血管就是冠状动脉，冠心病通俗的理解就是供应心脏的血管堵了，使得心脏失去或部分失去血液和养分的供应，发动机心脏就无法正常工作。最常见的原因就是动脉粥样硬化。当血管狭窄到一定程度，轻则导致心绞痛和活动耐量下降。严重的如
文：北京安贞医院 心内科 张铭
随着冠心病介入技术不断提高和普及，心脏支架技术在很多医院开展和普及，是目前冠心病治疗最有效、最直接的手段之一。
自1986年世界第一例支架至今，挽救了无数人的生命，为无数患者解除了病痛，但随着支架技术的普及，支架也引来不少争议，甚至非议，较为普遍的传言诸如“装了支架就废了”，“支架是异物，人体要排斥” 装了支架血管更容易堵”等，再加上一些养生保健专家和网络大V们一知半解和绘声绘色渲染，使得缺乏专业和基本判断力的老百姓信以为真，不知所措，使得支架技术也背上了很多不好的名声。
为了避免被那些保健养生的伪专家误导和来自网络的一知半解的道听途说的误导。今天北京安贞医院专家张铭大夫将为大家拨开迷雾，客观理性的带您走出支架的误区和困惑。
支架是身体异物，装了支架就废了？首先科普一下冠心病的重要性和为什么要装支架吧。心脏就像人体发动机，为我们心脏提供血液和养分的血管就是冠状动脉，冠心病通俗的理解就是供应心脏的血管堵了，使得心脏失去或部分失去血液和养分的供应，发动机心脏就无法正常工作。
最常见的原因就是动脉粥样硬化。当血管狭窄到一定程度，轻则导致心绞痛和活动耐量下降。严重的如果这种在狭窄基础上血管壁上的斑块在特定的条件下突然发生破裂继发而血栓形成，把供应心脏的血管完全堵死，发生急性心肌坏死，心脏则会马上停止正常工作，发生室颤、心脏破裂和猝死等严重后果。这个发生过程是非常迅速的。
在我们生活的现实世界 耳闻目睹的猝死事例屡见不鲜，这些患者身体平素貌似健康 猝死可突然发生在家中、路上或者在工作单位，这种猝死80%与冠心病的急性心肌梗死导致，急性心肌梗死在支架死亡率高达30%。
更可怕的是这些患者平时无症状或症状不典型，而所以冠心病号称沉默的杀手！对于急性心肌梗死，目前是世界上最有效的治疗方法之一就是支架，越早越好。但随着支架技术的应用，现在已经小于10%。
而支架技术通俗理解就是供应心脏的血管狭窄或堵了，用支架就把它撑开，保证血流正常或接近正常，使得心脏这个发动机正常工作。支架确实是异物，装支架毕竟是有风险的手术，包括支架内急性血栓，支架内再狭窄，甚至危及生命等并发症，但这些都是极小概率事件，目前是世界公认的非常成熟安全有效的手术。
但是如果供应你心脏血管突然堵了，发生急性心肌梗死了或者频繁发作的心绞痛药物都不管用了，这个时候支架是救命的，或者解除频繁胸痛症状，改善生活质量的。
它确实是异物，但装了支架不仅废不了你，它可以救你的命和改善你的生活质量，合理的药物和生活方式保养，与正常人寿命和生活质量没有区别的。对于风险问题举个简单例子：我们谁也不愿意得病，但得了病很多时候是必须服用药物的，而药物都存在副作用吧，你一看说明书可能都是几十种，但你总不能因为这些副作用不吃药吧，所以对待支架正确的做法严格适应证，该放就得放。
确实支架主要是用来缓解症状，改善生活质量的，不能治愈冠心病的，说的没有错，治标不治本。首先要明白为什么要放心脏支架及放支架的过程。
如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，保证血流正常或接近正常，从而改善病人心脏供血。
对于急性ST段抬高的心肌梗死的患者，支架目前是世界上最有效的治疗方法之一，这时候支架是救命的，而且越早越好。虽然目前研究显示3小时内溶栓效果与支架相当，但血栓效果不如心脏支架一步到位，直截了当。
即使溶栓成功，也很难实现完全血流再通，只是溶掉部分血栓，固定狭窄的斑块还是存在的，而支架可以保证血流通畅，而且可以解决血管狭窄。所以发生急性ST段抬高型心肌梗死后，尽快到最近的可以开展急诊PCI的医院。
如果您的亲人发生急性心肌梗死，特别是急性ST段抬高型心肌梗死时医生找其谈话签字时，千万不要犹豫不决，四处打电话咨询亲朋好友支架利弊，您的这种做法其实延误害他性命。
还有一种情况频繁发作的心绞痛，药物都不能控制的，做个家务吃个饭的活动量就会胸痛气短痛，这种情况一般都有严重的供应心脏的主要血管堵塞，这种情况下您还道听途说，仍然笃信支架治标不治本，拖延保守药物，这是不是有些因噎废食？确实支架不治本，不能以逸待劳，确实是万不得已没办法了才装，我们总要权衡利弊吧。
植入支架后，需终身口服抗一种血小板药物和他汀类药物；但是不做支架、不搭桥的冠心病患者，一经诊断也必须终身口服这些药物；不同的是支架植入后为避免支架内再狭窄需服双联抗血小板药物一年左右。
要知道支架手术只是对一小段冠脉进行了治疗，绝大部分患者都存在其他血管及同一血管的其它不同部位都有不同程度的狭窄或粥样斑块，所以如果不以药物治疗位基础或健康生活方式，仍有可能发生支架再堵塞或其他血管堵塞。
其实对于真正冠心病患者放不放支架都要长期坚持服用药物！该做支架你选择不放支架的话你吃的药物种类会更多，剂量更大，即使这样也不一定能控制症状！而选择支架治疗的只是需要多服用一种抗血小板药物一年，而且如果支架做的成功，一年后至少可以减掉一半的药物，因此是否终生服药是根据冠心病进展程度而定的，而手术不是需要终生服药的原因，手术的目的是为了让你吃更少的药物。
答案是不一定，对于明确狭窄的，如供应心脏的主要冠状动脉血管狭窄超过90%，临床上很少没有出现心肌缺血症状的，基本都建议支架治疗！但对于心脏血管狭窄超过70%，一些医生可能告诉你，你必须放支架，其实植入支架的标准并不完全依赖血管狭窄程度，而是根据是否有心脏缺血证据（如平板运动试验阳性、是否发作性胸闷、心电图存在ST段压低或者抬高且有动态改变）！
如没有缺血证据，检查提示血管斑块稳定的，即便狭窄达到90%也可能无需植入支架 而且狭窄血管的粗细，供应心肌范围的大小也非常关键，一些一些细枝末节的血管即使闭塞也无需介入手术治疗，强化药物治疗即可！反之如果血管狭窄程度可能小于70%，又是主血管，供应心肌范围比较大，伴有明显的典型心肌缺血症状，这种情况提示血管病变极不稳定，支架可能是一种正确的选择！
随着支架的普及，部分放支架医生，把支架适应证越来越宽，对小于70%或者高估血管狭窄程度，而且也没有典型心绞痛症状，没有充分的药物治疗就放支架，这是我们应该坚决反对和禁止的，正是有这部分医生的存在，才导致老百姓对支架的怀疑和使支架背上不好的名声。
一般支架能用几年？这个问题每次和患者手术签字时总有问。严格的说支架不存在寿命的问题，它不像心脏起搏器，用到7-8年左右由于电池耗尽而需要更换，这就我们通俗的说的起搏器的寿命问题。
但支架不同，支架到达血管狭窄处用气囊撑开，支架网状金属结构会牢牢的嵌入血管，随着时间推移血管内皮细胞完全覆盖支架，最后支架和血管组织完全融合在一起，一旦植入支架，支架会和血管组织融合在一起，无法取出。
由于支架本身就是异物，自身就有3%左右的再狭窄率，即使规范服用药物也很难完全避免支架再狭窄及支架血栓等并发症，也就是支架又堵了，需要重新介入治疗，这可能就是老百姓理解的寿命问题。
所以其实支架没有寿命这一说，只要是坚持服药，注意改善生活方式，大部分患者的支架使用时间是很长的，如果您保养的好，陪伴直到终老，如果保养得不好，几个月可能就会堵塞。
临床上一些患者安置支架后就非常担心，害怕支架脱落、移位，掉下来而不敢运动，答案是肯定不会。这是对支架置放过程不了解所致，支架置放后支架到达血管狭窄处用气囊撑开，支架网状金属结构会牢牢的嵌入血管，随着时间推移血管内皮细胞完全覆盖支架，最后支架和血管组织完全融合在一起，所以支架一旦置放成功，任何剧烈活动都不可能掉下来，也不可能从人体内取出。
心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于血管病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者，从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验负责的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！
冠状动脉搭桥其实是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决。
糖尿病更不是搭桥的一个禁忌症 相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥的选择。因为糖尿病患者的冠脉病变的程度往往会比较严重 病变的范围更弥漫 更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。
至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。尤其合并糖尿病患者 从长期预后看不如冠状动脉搭桥！
放进口的还是放国产的？一般手术前医生都会和家属商量一下，家属也会问有什么区别？选用进口支架确实经济负担较大，选用国产支架，大几千元的价格差，又容易使大家质疑它的质量。目前来说进口支架20000元左右，国产支10000元左右，足足贵大几千元。
首先质量均有保证，所有的心脏支架都需要经过严格设计的临床试验后并在严格监督下完成的。其实国产支架和进口支架对比最终的临床研究结果显示，临床不良事件发生率和最终的效果都没有统计学差异，也就是说效果一样。目前国内使用的心脏支架至少一半是国产支架，也说明了国产支架实用可靠。
当然在特殊情况，由于支架的大小粗细长短，软硬程度不一样，在个别病变只能选择某一个牌子的支架。因为支架在细微的做工上还是有区别的。举个简单例子：进口支架最小的直径为2.25mm，而国产支架最小的直径为2.5mm，所以在小血管病变，进口支架有优势。从整体上来说，对于大多数病变，国产支架和进口支架没有本质的区别！
对血管的迂曲程度和血管直径较小的血管，目前普遍认为进口支架的通过性比国产支架好，因此在血管迂曲程度较高时可考虑选用进口支架。如果不存在上述特殊情况，可根据自身经济情况自由选择国产支架或进口支架。当然如果你为了寻求心理踏实安慰，装进口支架是一个不错的选择。
目前绝大部分治疗的都是药物涂层支架，就是在支架表面涂有防治支架再堵塞的药物，如雷帕霉素等，这些药物因为它们可以有效的抑制血管细胞增生，从而大大降低支架再堵的概率，但药物涂层最大的风险是因为涂有药物，所以更容易长血栓把支架堵塞，但由于目前的抗血栓药物作用强大，这种概率已经极低了，所以因为这个担心是没有必要的。
而金属裸支架仅仅适应于特定人群，可以减少双联抗血小板时间，降低出血风险，所以对于出血高危病人适合装裸支架。
这个问题也是一直有争议问题，确实支架在血管狭窄程度70-80%左右临界病变，支架是不能预防心肌梗死的。
因为急性心肌梗死或心脏猝死病理基础是血管壁上附着的导致冠状动脉狭窄的斑块突然破裂，在破裂处，有凝血作用的血液中的血小板激活聚集，形成血液凝块（血栓），完全堵塞血管，也就是说这种情况血管本身固定性狭窄并不严重，是血管壁上的斑块破裂后继发形成的血凝块把血管完全堵死了。
支架虽然解决了狭窄，但解决不了斑块破裂的因素，而且放了支架反而增加支架血栓风险，所以对于无症状或症状不典型的临界病变支架是不能预防心肌梗死和猝死，这种情况能不放坚决不放。
但对那些频繁发作的心绞痛患者，斑块往往也很不稳定，药物改善症状有限的，这时候血管狭窄可能也不是很严重，这个时候很难说放了支架不能预防心肌梗死，这种情况还是建议支架治疗，至少可以改善症状，提高生活质量，至于担心支架长血栓，其实目前有强大的抗血栓药物做后盾，血栓事件概率已经非常小了。
对于这个问题，不仅患者困惑，影像核磁医生们也经常纠结。因为经常有患者前些天做了支架在外院医生拒绝给予核磁检查，让心内科医生提供支架证明和支架材质，弄得双方都很尴尬。所以今天在这里很有必要科普一下，让老白姓明白，以后请那些核磁放射医生再也不要难为患者了。
核磁检查时，患者处于强磁场环境。普遍存在的顾虑有2个：金属材质的支架可能会在血管内移动，或者支架产生的电流在传导中产生的热量会烧伤血管。这种思维逻辑是可以理解的，但事实上临床常用的核磁共振场强为3.0T或1.5T，这种磁力下支架不会出现位置移动，即使支架置入后马上接受核磁共振检查也是可行的。至于发热，其实人体的血液流动就会带走部分热量，轻微升温对支架的影响几乎可以忽略。
早在2010年权威杂志发表，包括美国心脏病学会在内的五个学术组织共同指出：几乎所有市面上的冠状动脉支架和外周动脉支架都经过测试，并且已经注明核磁共振安全。植入这些支架的患者可以在植入支架后的任何时候接受核磁共振检查。更何况临床使用的大部分冠脉支架是由不锈钢或镍钛合金制成，是非磁性或弱磁性的，移位或变形的可能性极小。
总的来说，现在的药物洗脱支架，绝大部分都是合金材料，都通过了核磁安全检测，这些患者在术后任何时候做1.5T或3.0T核磁检查都没问题，不需要有任何顾虑。对于早期用的金属裸支架，有弱磁性，根据美国心脏病协会的建议，这些支架在术后6周做核磁也是安全的，因为这时支架已经很稳固了。总之，心脏支架术后是可以做核磁的，请有些认为不能做的医生，重新复习文献及共识，为患者提供方便。
做完支架以后是否可以进行重体力活动？这个问题也是临床上最为常见的一个问题，尤其是对于一些支架术后仍然需要工作的患者群体来说，这常常是他们最为关心的问题。这个问题的答案并不是所有人都一样。根据病情不同，运动时间、强度、频率也会有所差异，所以一定要听从专业医生指导。
急性心肌梗死同时存在心功能受损患者，不建议进行大运动量体力活动。因为过大运动量的体力活动可能使患者感到胸闷、憋气等不适症状，同时也可能使心功能受损的病情加重。对于心绞痛或心肌梗死植入支架治疗但心功能未受损伤的患者一般支架术后只要坚持服药，定期复查，一般可以跟正常人一样生活，不存在有什么体力活动不能进行的。
支架是姑息治疗，做了支架不等于冠心病就治疗好了，支架放进去，撑起来了，并不等于说这个血管或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞，而且球囊扩张以及支架植入，使得动脉粥样斑块重新分布，从而使原本狭窄的管腔变得通畅，而斑块并没有消除。
另一方面，供应心脏的血管就像一个大树，有主干有分枝，很多情况下冠心病患者血管狭窄不止一处，支架只是减除了狭窄最重的主要血管。为了防止支架再堵和新的血管病变加重，需要服用药物控制冠心病的危险因素，所以装了心脏支架后不等于万事大吉了，忽视了对健康生活方式的管理和正规的药物治疗，因此才有发生一些患者植入冠脉支架后仍再发心绞痛甚至更严重的心脏事件。
通俗的讲，这涉及到支架保养和维护问题，其实所谓的保养其实就是坚持规范合理药物和健康的生活方式，一般支架术后药物主要是抗血小板药物和他汀类药物，阿司匹林加氯吡格雷/替格瑞洛至少一年，他汀可能终身服用了。如果患者合并高血压、心肌梗死等其他临床状况，还要选用倍他乐克、普利/沙坦等相应药物。
作者介绍：张铭，北京安贞医院心内科主任医师，副教授
