露晰得角膜塑形镜晚上戴多长时间（角膜塑形镜二次换片注意事项）
露晰得角膜塑形镜晚上戴多长时间（角膜塑形镜二次换片注意事项）大家晚上好我是来自中国人民解放军武汉总医院全军眼科中心视光门诊的常枫医生，首先非常感谢露晰得中国提供的这样的平台，跟大家一起讨论角膜塑形镜二次换片的问题。长期从事视光学的临床、科研 、教学等工作，参与多项相关课题研究，在核心期刊上发表文章十余篇，专利1项全国角膜塑形镜安全监控委员会委员2015中国眼视光英才培养计划首届成员2016美国国立眼科研究所、纽约州立大学视光学院访问
常枫 医学博士 副主任医师
中国人民解放军武汉总医院 全军眼科中心
国际角膜塑形学会亚洲分会资深会员(SIAOA)
美国视觉训练与发展协会会员COVD会员
全国角膜塑形镜安全监控委员会委员
2015中国眼视光英才培养计划首届成员
2016美国国立眼科研究所、纽约州立大学视光学院访问
长期从事视光学的临床、科研 、教学等工作，参与多项相关课题研究，在核心期刊上发表文章十余篇，专利1项
大家晚上好我是来自中国人民解放军武汉总医院全军眼科中心视光门诊的常枫医生，首先非常感谢露晰得中国提供的这样的平台，跟大家一起讨论角膜塑形镜二次换片的问题。
我在准备课件时，有查阅中英文相关文献以及角膜塑形镜教材和专著，但我没有看到专门的文献或相关章节来仔细讲解角膜塑形镜二次换片的问题，所以今天我也是抱着学习的态度和大家一起探讨《塑形镜二次换片》。
众所周知，全球近视眼大爆发，已成为世界性的公共卫生问题，而我国近视眼患病人数已跃居全球首位，且呈现高发病率和发病低龄化趋势，引起医护人员及全社会的关注。
近视带来的不良后果，不仅仅是生活的不便和形象不美观，最让人担忧的是发展成高度近视，带来的病理性改变，引起视觉损害甚至致盲。近视程度越高，发生青光眼机率越大，所以最重要的问题是控制近视，控制近视发生或控制近视增长速度，从而维持我们的视功能。
近视的预防、矫正和控制是全方面和多维度的。包括建立儿童视觉健康档案、增加户外活动时间、提倡良好的用眼习惯、科学合理的用药等方法。目前，青少年近视可以通过框架眼镜、接触镜等方法进行视力矫正。今天所讲的重点是角膜塑形镜及二次换片。
角膜塑形镜，特殊设计的RGP镜片，高透氧，通过改变角膜中央部弧度，暂时性、非手术的方法，降低近视度数，从而来控制近视增长。
近年来许多研究发现，塑形镜对儿童近视进展有较好的控制作用。角膜塑形镜，不同于普通的接触镜，它是通过液压的作用，改变角膜形态，在验配及配戴期间，许多因素均会影响塑形镜配戴的安全性和有效性，所以严格把关配塑形镜的适应症非常必要。
配戴角膜塑形镜期间需要遵医嘱定期、按时进行随访复诊，及时处理并发症和相关问题。包括镜片的定期更换。
角膜塑形镜使用的RGP材料，在不透气的硬性聚甲基丙烯酸甲酯基础上发展而来，为改善PMMV镜片材料的透气性能，克服生理特性方面的不足，研究人员加入了硅化物和氟化物，硅化物能较高的提高镜片的透氧性，氟化物可提高蛋白的生物相容性和抗蛋白沉淀、组织相容性。
加入的硅化物和氟化物虽然可以改善镜片的透氧性，但硅材料会加快镜片表面的干燥，同时使镜片表面带负电荷，易吸附泪液中的蛋白沉淀；加入的硅、氟抗蛋白沉淀，虽然可改善蛋白的沉淀，但易吸附泪脂，且蛋白酶清洁会受一定影响，这就是镜片的材料特性，它有自己的使用寿命，这由镜片的材料决定。
在中美角膜塑形镜研讨会上就提出了成功验配塑形镜的几个要素，除验配前的检查，评估、精准的验配技术与严格对患者和家长的监控及培训等等，其中一点是要强调镜片的定期检查、检测和更换。由于镜片材料的寿命，镜片的磨损及患者的眼部情况的改变等原因，超期使用镜片势必对眼睛会造成伤害。所以一定要让患者了解镜片的特性以及及时更换镜片的重要性来确保眼睛的健康和安全。
给患者交代严格的复查时间：戴镜的第二天早上戴镜复查，戴镜一周后复查，前六个月每个月复查一次，戴镜半年后每三个月复查一次。如果眼睛出现任何异常叮嘱患者随时过来复查，或通过各种方法与医生保持联系，如电话、微信或公共平台，能及时与医生进行交流和联系。
医生同样，无论有无症状的出现，都需要叮嘱戴镜后定期检查：与患者建立密切沟通与联系、镜片护理、镜片盒的护理、护理液的使用、也包括镜片的更换。出现异常则随时复查。
角膜塑形镜交到患者手上并不意味医疗工作的结束，而恰恰是医疗服务的开始。以后的长期随访是个大工程。视光部基本相同：新患者每日增加，但医务工作人员在短期内不会相应地增加，那我们要对这些不断增加的孩子，在随访期间，给孩子完成各种检查：视力屈光度、地形图、眼睛的健康检查、镜片、眼轴、内皮，且还要检查镜片是否有划痕、变形、变色、沉淀、缺损等。
孩子们往往集中在一个时间段同时来复查，周末、寒暑假、冬天孩子们会集中在十点以后同时涌到医院来，那在很短的时间内要给这么多患者进行完整检查且对遇到的特殊病例进行特殊处理及资料收集，这需要每个团队建立一个完善的流程；复查流程，团队分工很必要。
这张幻灯上两张图片是我的病人来复诊过程拍下的，图1镜片边缘缺损大片，这种情况下肯定不建议继续配戴。图2镜片基本非常完整，只是边缘豁了个小口，且孩子配戴可能才三个月，此情况下，大家认为是需要更换还是可以考虑继续配戴？
图1的镜片当然毫不犹豫的建议更换，图2的镜片，由于它只是边缘的一点缺损且配戴时间不长，家长也考虑此镜片能否再用，我们处理方法如下：先让孩子在我这大概戴一小时，然后检查这个缺损是否对他角膜产生一定的划伤，如果没有形成角膜划伤，那么就建议孩子先回去配戴，第二天过来复查；因为担心镜片边缘的缺损，可能会影响塑形效果，我们通过密切随访发现，边缘一点点小的破损，第一它对角膜没有产生划伤；第二塑形效果、定位也较理想，近视度的降度也非常的理想，这种情况下我们也是边观察边戴，这是我的个人经验和大家一起分享。
在检查镜片时，什么情况下才需更换呢？
一、如果破损很严重，两瓣三瓣或边缘大块破损，肯定要更换；
二、镜片有非常多、密、深的划痕，建议更换；
三、镜片有太多蛋白沉淀和油脂，且通过我们的清洗并不能完全清除，配戴会产生疼痛感，建议换片；
四、塑形效果不理想，镜片检查也没有划痕或沉淀，但镜片塑形效果没有以前强，也建议更换；
五、镜片可能受力不均匀导致变形，这种情况我们也需给患者沟通建议及时更换。
如果孩子的镜片经检查确定不能再配戴了，那么如何重新进行参数确定呢？
一、看戴镜时间长短，如果不是太长、每次复查时视力和地形图较好、角膜健康以及眼轴的改变，则可以按照原参数订片。但还是需要戴镜做追加 荧光素评估。
二、戴镜追加时建议尽量选择戴上标片而不是患者自己的旧镜片，以免旧镜片由于磨损或者沉淀、变形等影响准确性；
三、在追加时建议尽量按照与患者接近的镜片来进行追加，以此减少误差值。什么意思呢，如这个孩子，之前配戴的镜片的AC，给他配戴松紧度非常合适，但镜片的近视度数有增加，那么在BC要做追加；比如说以前是200度，那在做追加时，加100度，才能看到1.0，那此时建议把标片换成300度，来确定降幅。
但现在很多公司设计试戴片可能只有一个降度，那么发现患者的近视度数较上一次变化较大的话，建议除插片外，重新停戴三周后再验光定片，确保定片参数的准确。
可能有人要问，换片到底是否需要都停戴呢？以前在换镜时的确每个孩子都停戴三周，重新验光确定参数，家长也希望能够全面检查一次。
但现在很多家长和孩子都不愿意停戴，因为在停在期间需要戴框架镜非常的不方便，加上有些孩子担心停戴期间近视有增加，所以现在越来越多的孩子在换片时不停戴，我们就会参考以前他复查的视力情况、眼轴、孩子年龄等综合因素考虑来定片。
我们会看原来的AC是否合适，如果偏松或偏紧我们会做相应的调整，然后戴上去后进行追加，来判断降幅同时结合眼轴的改变和孩子的年龄，如果眼轴基本没有变化，插片可能追加没有变化，则可能参数不变。
如果孩子年龄很小，大概10岁左右，那么考虑到发育期这一特点，可能会再给他定新参数时，即便是他的近视度数没有改变，我们可能也会给他相应多一些降幅。
在预订新镜片时，一般会有一段周期新镜片才能到，如果我们在检查以前的旧镜片，没有非常明显的沉淀或者是划痕，一般会叮嘱孩子一边戴旧镜片一边等新镜片；新镜片到后直接过渡到新镜片，然后再按照初始的复查时间进行复查。
如果旧镜片损坏非常严重，比如沉淀明显、破损、划痕、配戴期间角膜反复点染，则建议孩子在这段期间不要戴旧镜片，等新镜片到后再戴新镜片。
但有些情况还需停戴再重新定片。
一、以前的镜片配戴有一定偏位，但是戴镜期间日间裸眼视力可以接受，近视控制也理想，但是医生希望换镜的时候参数做进一步调整，可能需要修改镜片直径、或者换成toric设计、或者更换品牌等，则需要停戴，重新进行验配；
二、之前不在我们部门验配，没有原始角膜曲率或近视度数的参数，那么需要停戴后重新验配；
三、停戴时间，停戴的时间教科书上没有说明，但一些文献上建议至少停三周，停戴角膜反弹的个体差异较大，有的反弹得快有的反弹得慢，尤其是近视度数较高的患者，她的角膜恢复时间往往要更长些。
给大家分享一个有趣的病例，这是一个年轻的小女孩，来进行角膜塑形镜验配，她的角膜曲率、E值、近视度数没有异常，角膜厚度在正常范围内，无特殊情况。她在暑假期间参加军训不能进行塑形镜配戴就停戴了十天，军训后准备继续佩戴，她到我们医院做了一个检查，检查后继续配戴。
停戴十天后，右眼裸眼视力仍然有1.0，左眼0.2，从地形图上不难看出她的左眼已经在恢复，但右眼明显没有恢复，仍然保留塑形形态，我们建议她继续停戴。
又停戴一个月后，复查右眼视力0.8，左眼0.15。从地形图的切线图和轴向图都可以看出左眼基本回到正常的原始状态，但右眼还处于塑形状态。我们建议左眼可开始戴塑形镜，右眼继续停戴。
右眼又继续停戴一个月，共停满两个月后，右眼裸眼视力还有0.5，这个病例向大家说明停戴塑形镜后每个人角膜的回弹速度并不会一样。且甚至两只眼睛的回弹速度也会不一样，从而也说明给孩子换镜片停戴三周这个时间因人而异，也并不一定每个人都需停戴进行换片，这是我个人的看法。
既然镜片材料的寿命，镜片的磨损和患者眼睛情况的改变都可能需要定期换片，超期使用镜片对眼睛会造成伤害，这一点一定要对家长和孩子宣教到位。
国外的镜片一般一年就更换，我们国家的国情一般是建议一年到一年半进行更换，最多不能超过两年。
我们在孩子每次复查的时候就应该做好检查工作，发现有沉淀或者污损、划痕太多太深，及时清洗并与家长做好沟通，找出有些孩子容易产生沉淀的原因，比如有的孩子易产生沉淀，那么他可能是睑板腺功能障碍，或是建议他饮食清淡一些，或是平时护理要认真要加强。
这些都需要在日常工作中和家长事先做好沟通。这些事情的确很琐碎但对做塑形的医护人员来说也是必备要求。
有些镜片外观和裂隙灯检查均无异常，但塑形能力下降，白天不能达到良好的日间裸眼视力，也需要更换；而有些孩子近视进展较快，他的裸眼视力无法满足需求，也建议他及时更换镜片；有些有些配戴者的角膜形态发生变化，最常见就是散光较以前有增加，也需要更换镜片。下面我们分享一个类似散光的病例。
镜片沉淀也要及时地清洗干净，因为这些沉淀物沉淀在镜片表面可能会形成微生物的培养基。引起细菌繁殖，导致镜片舒适度下降，戴镜产生刺痛感，也会影响塑形效果，所以我们一定要在平时随访中把这些事情及时与家长沟通到位。
有些刚刚发生的沉淀经过及时的处理会非常有效。这个图片是我拍的一个孩子的镜片，在检查时，发现有非常强的沉淀环，用AB液浸泡半小时后可以清楚地看到镜片上的沉淀环消失了。
这就是一个非常典型的案例，我们可以把一些问题在它很小的时候处理完，尽量不要拖到变严重，在目前的医疗环境下，目前塑形镜的所有费用基本都是家长自费，我们其实是希望每个孩子在我们的随访过程中能够及时找到问题、及时处理。都能安全的把自己的塑形镜一直戴到镜片到期，也不会出现因为破损、沉淀等原因导致提前换片。
这是一个小患者，自戴塑形镜以来，眨眼非常厉害，这个视频是他爸爸拍摄给我们的，我们让孩子停戴两天后，眨眼明显好转。
我们把孩子带给角膜组的医生看确定是一个过敏性的结膜炎，给予抗过敏药后明显好转。其实对镜片本身过敏的不多，多半是护理产品，每日做好镜片的护理工作：摘镜-清洁-冲洗-浸泡，戴前生理盐水冲洗护理液残留。或者选择双氧水护理液，浸泡2小时，中和反应后生成为氧气和生理盐水。避免过敏反应。
在换片过程中，与大家进行的探讨如有不太妥的地方希望大家能够多多的沟通和交流。
对于有些家长已经告知镜片到期，或镜片已有划痕、沉淀等因素，不能再继续配戴，但家长仍然继续戴不更换我们建议家长在病历上签字，表示我们已告知，虽然他不愿更换但我们是希望孩子眼睛不要出现问题。
下面有几个特殊的病例给大家分享一下，在换片过程中遇到，也是这次大家有提问到，正好我有碰到和大家分享一下。
第一例，一个九岁的女孩子，她第一次来配片时，近视400度，平K44.5、44.2，E值0.4，给她进行验配，非常顺利，在配戴期间也坚持复查，孩子的妈妈也非常关注孩子的配戴情况，她会和很多的人交流，对塑形镜了解非常全面，也能非常好的配合我们的工作。
一年半后镜片要更换，更换时用试戴片的标片，按照原参数进行重新的评估，重新追加来验配，但我们发现她的原参数戴上后偏紧，我们把镜片继续放松，放松后给她进行定片。
重新定片后在配戴期间主诉是戴镜后总是感觉眼睛疼痛，第二天复查角膜中央区总有二级角膜点染，地形图非常集中，我们叮嘱她停戴两到三天，给予一定的角膜生长因子进行修复，修复后建议她再戴，每次复查都会发生点染停戴，我们觉得可能参数需要修改，后来给她进行重新换片，还是保持AC不变，但我们把近视降幅降低，那么镜片的压力相对来说会小一点。
修改参数后，戴镜后角膜没有点染，非常健康，也没有出现眼痛。一年半后，孩子又要换镜片，那么这副镜片我们按照第2副镜片放松参数，给她进行标片配戴，又出现偏紧，活动度偏小的情况。鉴于上一次的经验，同样把AC进行进一步放松，同时把降幅进一步降低，能够保证她日间视力的同时也保证角膜健康。
这是她第二次换片时，戴的一周一个月的地形图，地形图非常居中，角膜也无点染。
第二例，一个12岁的女孩，她在配第一副塑形镜时，那时还没有Toric设计，所以按照普通球面进行验配，等她配第二副时，已经有Toric设计的镜片了，我们观察她以前配戴普通的荧光素染色，相对来说会比较偏位，弧也不均匀，我们给她换成Toric设计的镜片后，她的荧光素染色就明显有改善，地形图也明显居中，这个是我和大家分享的换片时换设计的案例。
第三例，给大家分享在配戴初期散光不明显选择了普通设计的镜片案例，但在换第二副镜片时，先停戴，我们发现她的散光，较以前有了明显的增加。
上图是她停戴三个月后的地形图，较她一年半以前做的地形图，可明显看到她的散光是有增大的，为此我们给她做了一个后表面地形图，怕她存在角膜后表面的膨隆等问题，但她就单纯的是角膜大散光，并不存在角膜的异常。
再给她进行第二副镜片验配时按照Toric镜片来计算出左右眼的高度差，从而来定制Toric设计的镜片，上图是镜片配戴后做的地形图，效果良好。
在二次换片时有一个良好的改善作用：看与以前相比较是否有明显的配适改变。
角膜塑形镜它不同于框架镜，它在使用过程中始终与角膜接触，如果镜片出现任何问题，未能及时发现更新势必给眼睛健康带来潜在危险，所以我们必须在每个环节都严格把关，才能永葆这项塑形术的长治久安，才能更好的为广大青少年的近视起到防控作用，最后，谢谢大家，谢谢露晰得中国这个平台让我们有机会和大家一起交流，谢谢。
