胸腔镜手术和超声引导（麻醉与快通道胸腔镜手术）

胸腔镜手术和超声引导（麻醉与快通道胸腔镜手术）翻译：张建峰 襄阳市中心医院Journal of Thoracic Disease.2018 10:S542-S554.1 Department of Perioperative Medicine Intensive Care and Emergency Cattinara University Hospital Trieste Italy;2 Department of General and Thoracic Surgery Cattinara University Hospital Trieste Italy原文见：

原文题目、作者：

Anesthesia and fast-track in video-assisted

thoracic surgery (VATS): from evidence to practice

Marzia Umari¹ Stefano Falini¹ Matteo Segat¹ Michele Zuliani¹ Marco Crisman¹ Lucia Comuzzi¹ Francesco Pagos¹ Stefano Lovadina² Umberto Lucangelo¹

1 Department of Perioperative Medicine Intensive Care and Emergency Cattinara University Hospital Trieste Italy;

2 Department of General and Thoracic Surgery Cattinara University Hospital Trieste Italy

原文见：

Journal of Thoracic Disease.2018 10:S542-S554.

翻译：张建峰 襄阳市中心医院

刘 坤 上海交通大学附属胸科医院

审校：吴镜湘 上海交通大学附属胸科医院

概 述

快通道或加速康复外科是一种围术期管理理念，其目的是缩短住院时间，以减少患者并发症的发病率和费用。它是熟练的微创外科技术、术前患者优化和循证医学相结合的综合体，可减少并发症并加快康复。20年前，快通道理念第一次应用于结直肠外科领域，现已成功地应用于许多其它领域（肝胆、血管、泌尿外科）。胸腔镜手术(VATS)的引入，使得此类围术期管理方案在胸科领域得以发展。最近的证据显示，这种管理方案与减少住院死亡率有关。

目前，接受肺叶切除术的患者通常在术后第三天出院。为了保障这样的结果，许多方面的围术期管理进行了改进。其中一些，例如术前碳水化合物的摄入量，通常由外科医生进行管理，已经在其它文章进行了分析。其它诸如预防术后恶心呕吐(PONV)或术中体温过低等是与其他外科专业相通的共性问题，这里不做讨论。根据最新的科学证据和我们的临床常规，我们将在下面的篇幅中对胸外科麻醉中所特有的内容进行综述。本文将特别关注加速康复外科的目标，即 (I)减少术后并发症和(II)加快恢复时间。

术 前

肺部手术前，必须仔细地进行风险评估和优化家庭治疗。这些问题超出了本文探讨的范畴，但重要的是需要强调必须精心制定策略，包括术中及术后的麻醉监护，从术前用药到镇痛治疗。

✎ 术前用药

术前焦虑是很常见的，这对患者的个人经历有显著的影响。此外，有证据表明这与术后疼痛有关。患者与医生的沟通至关重要，应该积极推行，尤其要关注所实施的临床路径。术前评估时可使用镇痛和镇静剂。

在手术室内进行静脉穿刺置管或区域麻醉等操作时，通常可以使用抗焦虑药物或阿片类药物来增加患者的舒适度。特别是当关注点在以加速康复外科为目标时，药物的选择使用存在争议。要避免使用长效药物，因为它们会延迟术后恢复。这些药物与精神运动障碍、运动能力下降和进食延迟有关。无法经口进饮或进食，与完全恢复延迟有关。因此，短效药物如咪达唑仑通常是首选。即便其作用时间较短，但咪达唑仑在较长的评估时间窗上仍显现出残留效应，它与延迟转出麻醉恢复室和较低的精神运动性能测试分数有关。应避免常规使用，特别是老年患者。仅在个别情况下使用。在以减少麻醉后监护时间为目标的方案中已采纳这一想法。一般来说，所有的苯二氮䓬类药物都应该停用。

术 中

✎全身麻醉的管理

术中的药物管理应该与快通道手术的目标相适应，即恢复速度快、副作用小。吸入麻醉剂和全凭静脉麻醉均已成功应用于胸外科手术。为了尽量减少术后恶心呕吐（PONV），异丙酚[诱导:1.5-2.5mg/kg；维持:4-12mg/kg/h或以2-6µg/ml的靶浓度行靶控输注(TCI)]通常是首选。然而，最近它在肺部手术中的安全性受到质疑。单肺通气(OLV)对肺泡产生的机械应力有潜在的危害作用，可导致促炎细胞因子的释放。麻醉药物可能会对这样的反应产生影响，经过比较评估发现：异丙酚和卤化药物均具有免疫调节特性，但最近的一项荟萃分析发现使用吸入麻醉剂与炎症介质减少有关，因此受到青睐。不幸的是，这种差异并没有转化为生存优势，其意义仍然不确定。

选择术中阿片类药物时，应同时考虑手术时间和可能的副作用。持续输注瑞芬太尼[诱导:0.5-1ug/kg，至少90s；维持：0.05–2 μg/kg/min与异丙酚联合使用或采用2.5–7 ng/mL的靶浓度行TCI]以确保有效的术中镇痛和快速拔管。一些临床医生不愿意使用，这可能是因为受到其耐受性和痛觉过敏的影响，但当使用TCI系统时，这些影响不大。

✎神经肌肉阻滞剂(NMBAs)

在麻醉过程中，神经肌肉阻滞剂用以优化插管条件、机械通气和手术视野的整体质量。深度阻滞的好处还没有在胸外科手术中得到证实，但如果目的是增强患者对呼吸机的适应能力，避免呛咳或打嗝是合理的。

所有类型的手术，预防术后残余阻滞是必要的，快通道手术更是如此，因为它可能会延迟恢复和增加并发症的发生率。神经肌肉监测方法，例如TOF，是必须考虑的监测指标。证据显示，患者拔管后TOF比值低于0.9，去氧合、气道阻塞、肌无力和呼吸道并发症的风险更高，PACU的停留时间延长。使用中等作用时间的药物和使用拮抗剂时，残余阻滞减少。拔管前，当TOF比值小于0.9时，需要使用药物拮抗，有两种选择：胆碱酯酶抑制剂和舒更葡糖钠。前者更廉价，但起效时间较慢，有封顶效应，与阿托品联合使用时，会引起强烈的迷走神经刺激或心动过速。此外，不正当地使用新斯的明，例如没有进行神经肌肉监测，与呼吸原因引起的死亡率增加有关。另一方面，尽管舒更葡糖钠价格是更昂贵的，但它更安全，可以更快速地逆转阻滞作用，没有封顶效应，只能和氨基甾体家族神经肌肉阻滞剂一起使用。

✎单肺通气

单肺通气的管理面临两个主要问题。术中低氧血症一直被认为是一种可能发生的并发症，因为通气/灌注失调。相反，术后急性肺损伤(ALI)直到最近才变得明确，肺切除后有4-15%的发生率。它累及双肺，可能是多种因素导致的结果，如机械通气，手术操作，氧化应激，术前化疗和放疗。预防ALI的策略肯定需要成为任何加速康复外科方案的一部分。

低氧血症的一个常见原因是实施肺隔离的装置发生错位；因此，当出现去饱和时，首先要做的是使用纤维支气管镜检查其是否处于正确的位置。既往观念认为，预防和治疗低氧血症的方法是采用高的吸入氧浓度(FiO₂)和大的潮气量，但没有给予呼气末正压(PEEP)或肺复张(RM)。这种方法被证明是危险的，使ALI的发生率更高。尽管有许多研究探讨了双肺通气(TLV)的最佳通气策略，但指导单肺通气的证据较少。主要目标应该是预防所谓的容积损伤、肺不张伤、气压伤以及由此产生的生物创伤。

✎吸入氧浓度

在单肺通气之前和单肺通气期间采用尽可能低的吸入氧浓度的做法是合理，可减少通气肺的吸收性肺不张和复张期间非通气肺的氧化应激。动物实验表明，单肺通气时使用100%而不是50%的氧气时，炎症介质会增加。目前尚未就单肺通气过程中应保持的外周氧饱和度最低安全限值达成共识；大多数临床医生试图将其维持在90%以上或等于90%。对于无明显并存疾病的患者，较低的数值在短时间内可以接受；当存在器官储备功能受限时，明智的做法是维持更高目标的数值。

✎潮气量

保护性通气策略与减少肺部和全身炎症、改善气体交换以及较少的术后肺部并发症相关。尽管如此，保护性通气的最佳潮气量是多少还不清楚：5-6ml/kg（理想体重）似乎是合理的，一些作者建议4-5ml/kg（理想体重），但还缺乏证据支持。我们忽略了小潮气量在保护性通气设置中的特殊作用，而采用几个相互作用的呼吸参数来定义。现有的研究将小潮气量 高呼气末正压通气与高潮气量 无呼气末正压通气进行了比较，不能区别哪个因素能对最终结果产生影响。

✎高碳酸血症

使用小潮气量常常导致高碳酸血症，这似乎对呼吸机引起的肺损伤具有保护作用。在最近的一项研究中，单肺通气期间PaCO₂达到60-70 mmHg，不仅耐受性良好，而且与开胸后肺部和全身炎症的减少有关。单肺通气期间使用允许性高碳酸血症具有合理性，但应避免肺动脉或颅内高压或严重心律失常的患者。

✎呼气末正压通气

手术建立气胸时，患者的功能残气量消失。通气肺塌陷接近余气量，呼气末容积变得依赖于通气参数的设置。CT扫描显示，尽管使用了5cmH₂O的PEEP，在呼气末仍有80%存在肺不张。单肺通气期间通气肺潮气量似乎低于闭合气量。保持一定呼气末容量的策略是首选。与5cmH₂O的固定值相比，基于呼吸系统动态顺应性的PEEP滴定(平均结果为10±2cmH₂O)可改善术中氧合。从实验上看，肺最大顺应性介于过度膨胀和复张之间；这可以解释上述结果。PEEP对通气引起肺损伤的单独作用尚未被研究；然而，在没有给予足够PEEP的情况下，小潮气量最近被认为与术后呼吸并发症的增加有关，间接地揭示了其保护性肺通气重要性的基础。

✎肺复张策略

在双肺通气期间，联合应用肺复张策略和保护性肺通气，与减少肺泡的复张-失复张循环和炎症细胞因子的释放有关。循环复张技术似乎比持续的压力保持和叹息样肺活量更能减轻肺部应激。在单肺通气时，循环式肺复张策略可以获得更好的氧合、更高的顺应性和减少死腔量。复张健康肺所需的压力不应超过40cmH₂O，宜缓慢增加PEEP至20cmH₂O。麻醉期间进行肺复张的最佳次数尚不清楚。在大多数情况下，只要应用了足够的PEEP，一次初始的肺复张就足够了。是常规使用还是仅仅在去氧饱和的时候额外增加肺复张，仍有待确定。建议在非通气肺再次膨胀后进行最后一次肺复张，并应在较低的压力水平下进行，以防止造成吻合口损伤。

✎通气模式

有研究在单肺通气时，对容量控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)进行了比较，在氧合方面得出了模棱两可的结果。一方面，一些学者支持在高气道压时使用PCV模式。但另一方面，只有VCV模式才能保证达到设置的潮气量。其实气道峰压并不需要作为一个非常重要的问题来考虑，因为单肺通气期间的高气道峰压主要来自于双腔管导致的通气阻力增高，而且观测两组通气模式下支气管内压力是相似的。相反，我们更应该仔细监测平台压力。

✎持续气道内正压

在优化通气参数、改善氧合、降低FiO₂后，将持续气道内正压应用于非通气肺已被证明是一种有效的救治策略。即便是给予2cmH₂O的低水平持续气道内正压，就可以获得显著的效果。这样的最小值甚至可以在不影响手术视野的情况下，在胸腔镜手术中使用。更高的压力反而会导致非通气侧肺塌陷不充分。此外，有研究发现持续气道内正压时炎症反应较低，可能是因为再膨胀过程中肺不张和肺损伤减少。

✎ 区域麻醉

区域麻醉可以最大程度地发挥微创技术如胸腔镜等技术的优势，因而有基础性作用。胸段硬膜外麻醉(TEA)仍是开胸手术的标准做法，但近年来其它区域麻醉技术已得到广泛应用。尽管近年来提倡使用胸椎旁阻滞(PVB)，但由于相应的临床证据还依然缺少，目前对于胸腔镜手术的最佳方法尚未达成共识。

✎ 胸段硬膜外麻醉(TEA)

既往研究表明，硬膜外阻滞和局部麻醉药可降低手术刺激引起的交感反应，改善凝血功能，并对内分泌和免疫功能产生积极影响。对术前患有心血管和呼吸系统疾病的患者尤其有益。然而，它也具有许多潜在的问题，包括局部影响(硬膜外血肿、硬膜穿破、导管错位或断裂、阻滞不全、脓肿、脊神经根炎、慢性神经根痛、髓质缺血、脊髓损伤)和全身影响(低血压、呼吸抑制、寒战、头痛、恶心、尿潴留、局部麻醉药静脉注射)；此外有些绝对禁忌症限制了其在特定患者(如凝血障碍患者)中应用。

硬膜外麻醉可采用多种局部麻醉药，单独使用或与阿片类药物联合使用。布比卡因和芬太尼在胸外科手术中应用最多。但是现有的研究都是关于开胸手术的，并不是以快通道手术为研究方向。在这种情况下，鉴于不良反应发生率较高，不建议与低剂量阿片类药物联合使用。布比卡因常用浓度为0.25%，负荷剂量为8-15mL，随后再以0.1mL/kg/h的速度输注，也有报道称浓度为0.125%，负荷剂量为10mL，输注速度为8mL/h。左旋布比卡因在感觉阻滞、血流动力学反应和镇痛方面与其相当，但安全性不同。这些剂量已在开胸手术的研究中公开。由于手术切口更小以及肋骨扩张器引起的拉伸或关闭手术区域时导致的肋间神经卡压损伤减少，诸如胸腔镜之类的微创手术实际上创伤更小，因此导致的术后急性疼痛的发生率更低。因此，尽管尚缺少临床研究的支持，仍可考虑降低局部麻醉药的浓度 (如：0.125%布比卡因0.1 mL/kg的负荷剂量和0.1%布比卡因7 mL/h输注)。罗哌卡因也是如此：在以前的报道中，采用0.75%罗哌卡因5mL的负荷剂量和0.25%罗哌卡因5mL/h进行输注，最近的一项研究采用了采用相同浓度即0.2%罗哌卡因5mL的负荷剂量和0.2%罗哌卡因5mL/h的速度输注。基于以上考虑，我们推荐后者。

✎ 椎旁阻滞

它需要将局部麻醉药注射在脊柱旁的楔形区域内，当脊神经从椎间孔发出后即可被阻滞。因为它的选择性，通常被认为是“单侧硬膜外麻醉”，即使有一定程度的硬膜外扩散也是可能的。躯体和交感神经也会涉及，但血流动力学变化不明显。与胸段硬膜外麻醉相比，椎旁阻滞的镇痛水平与其相当，并发症较少，更安全，效果更好。

椎旁阻滞可以在术前盲穿或借助超声引导或在术中由外科医生直视下进行。胸膜下单次注射长效局部麻醉药和导管置入用于持续输注是可行的。布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因都可以使用，但没有证据表明其中一种优于其它药物。布比卡因和左旋布比卡因常用浓度为0.25%-0.5%，罗哌卡因为0.75%。每个椎旁间隙的注射量为5ml，注意不要超过全身毒性剂量。采用相同的浓度持续输注(除罗哌卡因外，首选0.2%的浓度)，根据每个患者的具体情况调整输注速度(约0.1ml/Kg/h，总量为2.5-10ml/h)。

✎ 肋间神经阻滞

这种类型的神经阻滞需要掌握全面的解剖学知识。对于肋间神经阻滞，外科医生可以经皮(盲穿或超声引导)或通过手术“从内”实现，并可考虑插入胸膜下导管进行持续输注。由于相邻肋间神经之间有大量的吻合，局部麻醉药通常在多个肋间水平注射。为了避免超过局部麻醉药的安全血浆水平，应首先计算最大剂量，然后充分稀释以获得所需的容量。加入小剂量肾上腺素可减慢全身吸收，延长麻醉效果。目前还没有关于肋间神经阻滞时局部麻醉药选择方面的研究；在现有的研究中，使用了0.5%的布比卡因，其容量为1.5-3ml，这取决于所要麻醉的范围。与胸段硬膜外和椎旁阻滞相比，这种阻滞的镇痛效果似乎更差，但有助于降低不良事件的发生率。

✎ 前锯肌平面阻滞

随着近几年超声引导外周神经阻滞的发展和推广，其它技术包括筋膜层面的浸润阻滞也越来越受欢迎，并被密切关注。Blanco和他的同事报道了前锯肌平面阻滞。浅层注射可以使从T2到T7的皮肤感觉丧失，持续时间约为12小时，深层浸润时间略短。使用染料溶液证实了其向肋间神经外侧皮支的有效扩散。最初建议该方法用于乳腺手术，放置导管进行持续输注的前锯肌平面阻滞可以成功地替代硬膜外镇痛用于多根肋骨骨折，并可作为食管切除术后硬膜外镇痛失败的一种补救策略。与胸段硬膜外相比，以0.25%左旋布比卡因20ml作为负荷剂量，随后以0.125%的浓度5ml/h进行输注作为开胸术后镇痛的首选方法，前锯肌平面阻滞具有更好的血流动力学稳定性和整体效果。对于胸腔镜手术来说，单次注射可能是合适的，但还需要进一步的研究才能得出明确的结论。

✎ 静脉注射利多卡因

术中静脉注射利多卡因已成为控制术后疼痛的有力辅助手段，在患者评价、阿片类药物消耗、胃肠功能恢复、住院时间和康复时间等方面取得了良好的效果，无明显毒性作用。

利多卡因是一种酰胺类局麻药，其主要作用机制包括阻断电压门控钠通道。利多卡因的其它药效学性质在其镇痛作用中也发挥作用：它对G蛋白偶联和NMDA受体、中性粒细胞激活和内皮细胞中的TNFα的信号传导呈现出抑制作用。静脉输注利多卡因治疗慢性疼痛，尤其是神经病理性疼痛，近年来在围术期应用，显现出有效、安全、简单、经济、便于普及的特点。已有在腹部、脊柱、胸部手术中成功应用的研究报道。但目前唯一可用的研究结果并不能证明这种方法在VATS手术中的优势，因为整体的吗啡使用量低、输注时间短和样本量有限，研究结果的效力有限。总之，上述任何一项研究均未报告任何不良事件，在1.5mg/kg的负荷剂量后，再以2mg/kg/h的速度输注，测得的血液浓度始终低于毒性水平。推荐这种剂量方案似乎是合理的，应将术后输注限制在患者可以得到持续监测的时间内，并限制在不良事件能得到及时识别和治疗的环境中(如PACU或重症监护病房)。

✎ 液体治疗

术中液体治疗的管理对于优化术后结果至关重要，尤其是在快通道手术的情况下更是如此。但这仍然是患者治疗中最富有争议的一个问题，有关这一课题的科学证据主要集中在其它外科领域，而与胸外科有关的科学证据有限。

血管内容量直接影响心输出量及氧供。一方面，过量的液体输入可能导致组织间隙超负荷，增加肺部并发症，延迟恢复以及整体的不利影响。另一方面，低血容量会损害手术吻合口的完整性和重要器官的灌注，例如肾脏。胸外科手术后急性肾损伤的发生率为5.9~6.8%，但可以通过适当的液体治疗和使用血管活性药物来优化血流动力学，以降低急性肾损伤的发生率。尿量不是指导液体治疗的唯一依据，通常术中少尿与术后AKI无关。

围术期液体管理的目标应该是液体平衡接近于零。1-2 ml/kg/h晶体输液可满足围术期的要求。电解质平衡溶液在电解质稳态方面优于生理盐水。生理盐水引起的高氯性酸中毒与更高的肾损伤风险、更长的住院时间和更高的30天死亡率有关。最近的研究对这些结果提出了质疑：使用电解质平衡容液方案并不能降低肾损伤的发生率。胶体是一种主要分布于血管内的溶液，是一种高分子量悬液，可以增加血浆胶体渗透压，减少水分经毛细血管通道的扩散。胶体液比晶体液具有更强的扩容作用，而晶体在组织间隙中自由地扩散。输注胶体液PONV的发病率较低。目前，尚无证据表明围术期使用胶体液会促进肾衰竭的进展，术中补充血管内容量时，其对肾脏的影响等同于晶体液。

围术期液体治疗应基于低血容量的客观测量指标为指导。目标导向液体疗法就是一种基于血流动力学参数的合理的静脉输注方法，能够预测容量扩张后的阳性反应(根据心输出量)，避免不必要的容量过负荷。在胸外科手术期间，对经食管多普勒和VigileoTM、PiCCOTM血流动力学监测系统进行了评估。从机械通气患者的脉搏轮廓描记分析中得出的容积变化和脉压变化等动态指标被认为是OLV期间液体容量变化的可能预测指标。当潮气量设定在8ml/Kg或更高时，其结果较为可靠，然而当实施保护性肺通气时其准确性收到质疑；尤其当潮气量降到6ml/Kg时，其预测准确性降低。总之，在开胸的OLV过程中，仍推荐有创性动脉压监测，但脉搏描记分析参数的可靠性较差。因此，合理的做法应当是通过分析血液乳酸和中心静脉血氧饱和度等来评估患者的血流动力学，对于麻醉药物引起的相对低血容量应当首先考虑使用血管活性药物来纠正低血压。强心药物应仅限于在有客观评估证据的心功能不全患者使用，如经食道超声心动图。

总之，关于正确的液体管理，最相关的循证观点是：

• 在开始的24小时内将静脉输液总量保持在20 ml/kg以下；

• 避免过度输液(术中低于2ml/kg/h，前12小时低于1.5ml/kg/h)，当恢复足够的口服补液时停止输液；

• 在术中出血不需要立即输血的情况下考虑用胶体；无论在任何情况下，输注最大剂量为1L；

• 术后即刻不需要尿量大于0.5ml/kg/h，但既往存在发生AKI危险因素的患者除外。

新见解：非气管插管胸腔镜手术

OLV在大多数胸外科手术中被认为是必要的。近年来，VATS技术的进步，使得在患者身上试行非气管插管技术成为可能，首先是小手术，然后是像全肺切除术这样的大手术。根据这种方法，最近的一项Meta分析报告，在随机对照试验和观察性研究中，术后并发症的风险较低，平均住院时间也较短。目前，只有一项研究对患者的随访结果进行了评估，没有证据表明肿瘤复发率较高。目前这种技术总体使用量还很少：在欧洲，这项技术仅限于小手术：98%用于胸腔积液闭式引流，26%用于脓胸胸膜剥脱术或肺组织活检，仅2%用于肺叶切除术。

非气管插管手术是在患者保留自主呼吸的状态下实施的，需要麻醉科医师付出更多努力，了解一些特殊的病理生理，严格选择患者适应证，掌握区域麻醉阻滞技术，谨慎的镇静和严格的气道管理，在必要时能快速转换为全身麻醉并进行肺隔离。自主呼吸的优点之一是保持膈肌活动。肺萎陷可以通过外科气胸实现，虽然肺气肿和胸膜粘连可能减缓肺萎陷的速度，麻醉药使用减少有助于维持缺氧性肺血管收缩。不利因素是，反常呼吸(摆动效应)较为常见，可增加低氧血症和高碳酸血症的风险，大约1%的患者需要中转为全身麻醉。多数情况下，高碳酸血症会自行缓解，术后二氧化碳分压实际上低于常规麻醉后。此外，允许性高碳酸血症可以对全麻结果产生积极的影响。气胸期间纵隔移位可导致低血压是潜在风险，但并未比全麻引起的低血压相关性更强。

在患者适应症的选择中，应该把是否存在可预计的手术困难放在首要考虑的位置：例如预期的胸膜粘连、大范围切除或间质性疾病建议不要使用非气管插管全身麻醉，而应选择切除病灶体积小且解剖简单的手术，至少在初期开展时可以这样选择。在麻醉医师视角上，ASA分级大于Ⅲ级、区域麻醉禁忌症等应避免采用非气管插管全身麻醉。虽然大多数试验只纳入了肺功能好的受试者，但是对于某些存在较重呼吸功能障碍，实施小手术的患者其实也能完成。

受本文范畴所限，不再全面讨论，但一般来说，非气管插管胸腔镜手术也是一个可行的选择，但需要外科医生和麻醉医生两方都拥有足够的专业知识，甚至于整个手术室的工作人员。其优势需要根据有限的病例数（虽然增速很快）以及个人临床经验来解读。

总 结

快通道麻醉是一个快速发展的课题，尤其是在胸科手术，需要特别的关注和不断地更新。也许将科学证据转化为日常实践注定是一件让人疲倦的工作，而且许多问题仍处于悬而未决的状态，术中管理的基本环节，如OLV、局部区域麻醉或液体治疗仍存争议，虽然在最近短短几年内就取得了相当大的进展，令我们可以看到一些曙光（见表1）。但进一步的研究确实是非常有必要的。而且不可否认的是我们也取得了一些可喜的阳性结果。我们希望这篇综述将有助于临床医生的日常工作，以促进他们的患者在胸科手术后能够快速康复。

译者所在科室简介

上海交通大学附属胸科医院（上海市胸科医院）麻醉科于1957年建科，首任科主任由中国麻醉学奠基人吴珏教授兼任，副主任由国内著名麻醉学家李杏芳教授担任。在现任科室主任徐美英教授、副主任吴镜湘教授领导下，目前每年完成各类肺部肿瘤、食道肿瘤、纵膈肿瘤、气管病变、心瓣膜疾病、先天性心脏病、冠脉搭桥、大血管等心胸手术及无痛气管镜等14000余例，胸心麻醉量居全国前列。现有麻醉医师33名，麻醉护士23名。医师系列中正高2名，副高11名，硕士研究生导师2名，博士7名，接受过研究生教育的人员占2/3以上。拥有世界上最为先进的麻醉工作站、监护仪、不同型号的支气管镜以及目前国内麻醉科最为先进的气管镜洗消设备、气道管理工具、超声设备、血气、电解质分析仪，连续心排血量监测仪（CCO），TCI输注系统，凝血与血小板功能分析仪，脑氧功能监测及EIT等设备。教学、科研工作也不断推进，专注于器官保护、癌痛机制、术中房颤、围术期安全与加速康复外科、改善预后等临床和基础研究。自2005年麻醉科招收硕士生以来，共培养毕业了研究生20名和近百名进修医师。

在开展临床麻醉工作的同时，麻醉科还着眼于解决临床问题，积极开拓各项新技术，如超快通道胸科手术麻醉技术、非气管插管胸腔镜手术全身麻醉技术、肺阻抗断层成像滴定保护性通气技术、超声引导胸部神经阻滞技术、静脉输液港植入技术、连续无创压、无创心排量监测技术、心胸手术脑保护技术等。除此，还开展了麻醉科门诊及无痛气管镜、胃镜等手术室外麻醉。并对一些特殊手术如肺移植术、左心耳封堵术、呼吸内镜介入治疗术、上腔静脉重建的胸部手术、气管隆突重建术、微创心脏外科手术、深低温停循环主动脉弓置换术等制定了个性化的麻醉方案。2018年成为上海市麻醉专科医师（心胸专业）规范化培训基地。我们为每个研究生、进修医生和轮转医师量身定夺，形成基于问题式学习与发展性教育的教学风格。每周定期的讲课讨论、定期考核和读书交流已形成常规。每年来自全国各地的进修医师和访问学者络绎不绝，既便是综合性医院的麻醉医生，在我院进修后均感叹：“掌握了麻醉病人安全最为关键的心、肺管理的核心，以后无论做何种麻醉及何种病例均可以得心应手了”。麻醉科的医务人员不仅感到合作交流可以开阔视野，更可以增加学习的动力，亲身体验了教学相长的真谛。

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