左心衰哪一种是慢性和急性（急性左心衰的处理）
左心衰哪一种是慢性和急性（急性左心衰的处理）处理前需对急性心衰患者分型处理症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽、粉红色泡沫痰等。查体：心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环瘀血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。急性肺水肿呼吸频率可达30-50次/分，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的表现（尿量＜0.5ml/（kg·h），甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍等）。辅助检查：所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、血分析、肝功能、电解质、血气组合等。
作者：梁津焕 李荣
定义
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
症状、体征及辅助检查
症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽、粉红色泡沫痰等。
查体：心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环瘀血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。急性肺水肿呼吸频率可达30-50次/分，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的表现（尿量＜0.5ml/（kg·h），甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍等）。
辅助检查：所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、血分析、肝功能、电解质、血气组合等。
处理
处理前需对急性心衰患者分型
急性左心衰竭治疗流程图
01体位
静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
02吸氧
① 无低氧血症的患者不应常规吸氧。
②当SpO2＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg时应给予氧疗。鼻导管吸氧：低氧流量（1-2L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6-8L/min）；面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
03镇静
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，用法：2.5-5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。
04容量管理
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。（详细可查阅本服务号文章《心衰的容量管理》）
05利尿剂
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，应及早使用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20-40mg（或等剂量其他袢利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
06血管扩张药
收缩压＞90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压＜90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的剂量，如下表：
07正性肌力药
适用于症状性低血压（收缩压＜90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。注意事项：①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；②血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
08血管收缩药
对于已应用正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，可使用对外周动脉有显著缩血管作用的药物，用于升高血压，维持重要脏器灌注。
09洋地黄类药物
可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应症是房颤伴快速心室率（＞110次/min）的急性心衰患者。用法：西地兰0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。
10体位
①主动脉内球囊反博（IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。适应症：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿。
②机械通气：（1）有呼吸窘迫者（呼吸频率＞25次/min，SpO2）可尽快给予无创通气；（2）因呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg）、PaCO2＞50mmHg和酸中毒，经无创通气治疗不能改善的患者可给予气道插管或人工机械通气。
③肾脏替代治疗：高容量符合如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。
总结
急性左心衰室由多种病因引起的急性临床综合征，常危及生命，需立即进行医疗干预。医者在干预之前需结合患者症状、体征、辅助检查，全面评估心衰病情轻重，选择合适的治疗方案，以减轻患者症状。
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