张景明讲藏象学说第25节（张珍玉谈谈藏象学说中的几个重要问题）

张景明讲藏象学说第25节（张珍玉谈谈藏象学说中的几个重要问题）神在新生命开始时已经形成，精是生命形成和生命活动的基本物质，因此说：它来源于先天，充养于后天。神是正常生命活动的必然表现，因而神的物质基础离不开精，故有“精神”之称。气是生命活动的原动力，它有气化、固摄、推动、保卫、温煦等多种功能，以支持和推动生命活动，从而出现了神，因而有“神气”之名。若代表思维意识则称“神明”。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·痹论》说：“心主身之血脉。”这里提出了心为一身之主导的基本因素在于心所主之神明及血脉。为什么心所主之神，既称神明，又称精神，有时还称神气呢？这是由于神与精、气有着密切的关系。藏象学说主要研究人体各脏腑组织器官的生理功能、病理变化及其相互关系。它的形成，虽然含有解剖学知识，但主要还是在古代朴素的唯物辩证法思想影响下，通过实践不断充实完善而发展起来的。古代医家通过

导读

本文原载于《中医杂志》１９８５年第８期。文中讨论了藏象学说的概念、形成和特点，以及五脏生理功能中的有关问题。指出： ①藏象学说虽是以脏腑的形态为基础，但实际是运用整体的辩证法思想总结出来的；藏象学说的特点是以五脏为中心的整体观。②神以精、气而生，故又称精神或神气；血是神志活动的物质基础；心藏神和主血脉而为五脏六腑之大主。③宣降是肺的功能，也是肺主气的体现。宣发与肃降是相反而相成的关系，共同维持了肺的呼吸、行水和肺的“肃虚”环境。④脾胃升降协调而为后天之本，在维持人体生命活动，养生防病方面具有重要意义。⑤肝的疏泄功能体现在调畅气机、情志，促进脾胃的功能等方面，疏泄功能失常有肝气郁结和肝气上逆两方面的病理变化。⑥精是构成人体和促进人体生长发育的基本物质；肾中精气在生理上表现为肾阴和肾阳两个方面，临床上无论是肾阴虚还是肾阳虚，实际上都是肾气不足的表现形式。

藏象学说是中医学理论的核心，它是建立在实践的基础上，运用整体的辩证法思想总结出来的。

藏象学说主要研究人体各脏腑组织器官的生理功能、病理变化及其相互关系。它的形成，虽然含有解剖学知识，但主要还是在古代朴素的唯物辩证法思想影响下，通过实践不断充实完善而发展起来的。古代医家通过对自然界四时阴阳变化现象的观察，并联系到人体内脏腑组织器官功能活动表现于外的征象，认识到疾病的发生、发展、变化与人体的内外环境有密切关系。从而在整体观思想指导下，据象以推理，据理而验证，形成了以五脏为核心，外应五时、五气，内联五腑（六腑）、五体、五官的藏象学说。

藏象学说的基本特点，是以五脏为中心的整体观。它是在“天人相应”思想的影响下，借助阴阳五行学说作为论理工具建立起来的。以五脏为核心，心为主导，通过经络的联属关系，把人体各部分联系起来，视为一个既分工又合作，并与外界环境相通的有机整体。在结构上不可分割，功能上相互协调、相互为用，病理上相互影响，这就是藏象学说整体观的基本内容。

(一）心为一身之主的意义

《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·痹论》说：“心主身之血脉。”这里提出了心为一身之主导的基本因素在于心所主之神明及血脉。为什么心所主之神，既称神明，又称精神，有时还称神气呢？这是由于神与精、气有着密切的关系。

神在新生命开始时已经形成，精是生命形成和生命活动的基本物质，因此说：它来源于先天，充养于后天。神是正常生命活动的必然表现，因而神的物质基础离不开精，故有“精神”之称。气是生命活动的原动力，它有气化、固摄、推动、保卫、温煦等多种功能，以支持和推动生命活动，从而出现了神，因而有“神气”之名。若代表思维意识则称“神明”。

此外，表示生命机能，则称“神机”。总之，这些神的名称，都是生命活动的表现，只不过从不同角度阐述而已。心主神明，就包括了上述的意义。由此可知，心主神明其表现的正常与否关系到生命活动的物质基础精和气的盛衰。气的盛衰与血有密切关系，“血为气母”，精血互化，《素问·八正神明论》谓“血气者，人之神”，就说明了血是神志活动的物质基础。同时，心所主之血脉，还支持了其他脏腑的功能活动，神虽为心所主，但必须有其他脏腑生理活动的共同作用。因而可以理解“心为君主之官”，为一身之主导，就是由于心主神志和血脉所决定的。

（二）怎样理解肺主气与宣降的关系

肺主气，是指肺有主持一身之气的作用。气，除先天之气外，还有两个来源，一是吸入自然界之清气，二是水谷之精气。这两种气结合起来供养支持人体各脏腑器官的机能活动。气由于分布部位不同，功能也各异。分布在脏腑的称脏腑之气，如心气、肾气等。在上焦者称宗气，由心肺共同作用而生成，同时又支持了心肺的活动。在中焦者称中气，为脾胃功能活动的物质基础。在下焦者称元气，它来源于先天，充养于后天，为人身之根本，故又称真气。

肺的宣降是其基本功能，也是肺主气的体现。宣，即宣发。其作用主要体现于三个方面：一是通过肺的气化，排出体内的浊气，完成呼吸运动，从而推动心血的运行。二是将脾所转输的津液和水谷精微，通过“肺朝百脉”的作用布散到全身。三是宣发卫气，温养肌表，调节腠理之开阖，将代谢后的津液化为汗，排出体外。因此，外邪自皮毛口鼻而入，首先影响肺的宣发功能，而出现发热恶寒，无汗，呼吸不利，鼻塞流涕，咳喘等症。治疗当以宣肺为主。

降即肃降。它的作用主要体现于三个方面：一是吸入自然界之清气，由肺下达至肾，充实元气，从而资助肾之纳气作用。二是接受由脾转输之水谷精微向全身各部布散，以供养支持脏腑组织器官的功能活动。三是将脾运化之津液下达于肾和膀胱，生成尿液而排出体外，这就是肺在调节水液中的作用，也就是肺的通调水道的功能。因此，内伤多影响肺的肃降，从而出现痰喘咳嗽之症，治以肃肺化痰。

肺的宣发和肃降，是相反相成的两种作用，宣发可以促进肃降，肃降又能加强宣发，互相制约，共同维持肺气的正常活动。反之，如果二者失去协调，就会发生“肺气失宣”或“肺失肃降”的病变。一般地说：外邪多影响宣发，内伤多影响肃降。但无论是宣发还是肃降的失常，都可导致肺气上逆而喘咳。

（三）脾为后天之本的意义

脾胃为后天之本的理论是根据它本身的生理功能而总结出来的。饮食入胃后，经胃的腐熟，其精微部分由脾转输至肺，人心而输布全身。脾的转输精微是由脾气本身具有升清作用所决定的。

升和降是相互配合的，没有升也就不会降。反之，没有降也就不会升。升降运动是脏腑的本能，脾主升，胃主降，饮食物的受纳、消化与输布靠脾胃共同完成，所以称脾胃为后天之本。李中梓说：“脾何以为后天之本？盖一日不食则饥，七日不食则胃涸绝而死。经云：安谷则昌，绝谷则亡，胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以生者也，故曰后天之本在脾。”

脾的运化功能正常，称为“脾气健运”。脾主运化，关系到水液的代谢输布与气血的化生。当脾气健运时，水液得以正常运行，不易停滞。或有暂时停滞，亦很快恢复正常。若脾失健运，常引起水湿停留的各种病变。

这一方面说明了脾的升清作用不足，可致水湿停滞，另一方面，水湿停滞，也影响了脾的升清。由此可知，脾主升清是脾主运化的主要表现形式，它不但是气血生化之源，也是水液代谢的主要脏器。它的健升支持了脏腑气机的升降，而成为升降的枢纽，同时也是维持人体内脏恒定于一定位置的重要因素。

脾气的另一作用是统摄血液循脉而行，称曰“脾统血”。沈目南《沈注金匮》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”何梦瑶《医碥》说：“脾统血，血随气流行之意也。”若脾气衰，不但血之生化不足，气之生成亦少。血不足，气无力，则不能推动和统摄血液在脉中运行。故唐容川说：“人身之生，总是以气统血。”从这个意义上说，脾统血也是后天之本的重要内容。

脾为后天之本的理论，在防病和养生方面，也有重要意义。在日常生活中，时刻注意顾护脾胃，使脾充实，运化正常，血液循脉而行，人体精力充沛，就能很好地抵御邪气之侵袭。否则，脾失健运，血气衰惫，人易受病，更无长寿可言。《中藏经》曰：“胃（包括脾）者，人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮也。”李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也。”这些都包涵了脾胃为后天之本的意义。

（四）怎样理解肝主疏泄

“疏泄”一词，源出于《内经》。《素问·五常政大论》将肝比作春天的树木条达，而有疏泄之能。后世医家发展了这一理论，朱丹溪明确提出“肝主疏泄”，他在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”古人以木气升发的冲和条达之象来形容肝的疏泄功能，反映了肝为刚脏，主升、主动的特点；是协调全身气机，维持脏腑活动，推动血液运行的重要条件。主要表现在以下几个方面。

１．调畅气机与情志

气机，即气的升降出入运动。人体脏腑、经络、器官等活动，都具有气的升降出入的运动。肝的生理特点是主升主动，对气机的升降出人具有调节作用。情志，即感情的变化，是神的一部分表现。神虽由心所主，但与肝有密切关系，肝的疏泄功能正常，气机调顺通畅，气血和平，脏腑功能相互协调，五志安和。如果肝失疏泄，就会引起情志变化而致气机失调，主要表现于以下两个方面：

其一为疏泄功能不及，即肝气呈抑郁状态。为气的升发不足而形成气机不畅、气机郁结的病理变化。这就是通常所说的“肝气郁结”，简称“肝郁”。

其二为疏泄功能太过，即肝气呈亢奋状态。为气的升发显现太过，出现气机逆乱的病理变化，临床称为“肝气逆”，其有上逆和横逆之别，它的共有症状，两胁撑胀窜痛，急躁易怒，失眠多梦等。上逆于头则头目眩晕而作胀，甚则血随气逆而吐血、咯血，以至突然昏倒，不省人事。横逆于胃则泛酸胃痛等。

２．促进脾胃的运化功能

脾胃消化吸收饮食物的功能，与肝有密切关系。脾之升清，胃之降浊，全赖肝之疏泄。

一方面肝的疏泄使气机调畅，促进了脾胃的升降运动，使脾胃运化正常。若肝失疏泄，影响脾的升清，在上则见头目眩晕，在中则见腹胀，在下则为飧泄。影响胃的降浊，在上则呕逆嗳气，在中则脘腹胀痛，在下则便秘。前者称肝气犯脾，后者称肝气犯胃，二者通称“木旺乘土”。

另一方面，肝能分泌胆汁，有助于脾胃运化。因此，肝的疏泄功能正常与否，是保持脾胃运化功能的重要条件。故唐容川说：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”

（五）肾主藏精与肾气的关系

精是构成人体和促进人体生长发育的基本物质，藏精是肾的主要生理功能。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所藏之精称肾精，又称精气。

肾中精气在生理上表现为肾阴和肾阳两个方面。对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用的称为肾阴，对机体各脏腑组织起着温煦、推动作用的称为肾阳。二者共同促进人体的生长发育，支持各脏腑组织器官的生理活动和人的生殖能力，故又称肾气，肾气的盛衰关系到人体的强弱。临床上无论是肾阴虚还是肾阳虚，实际上都是肾中精气不足的表现形式，只是有阴损及阳与阳损及阴的不同。由于肾气是肾阴、肾阳共同作用的表现，所以，在肾精亏虚、阴阳失调但又不甚明显的情况下，称作肾精亏损，或肾精不足，或肾气虚。

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