吞咽障碍的基础训练方法（吞咽障碍的训练）

吞咽障碍的基础训练方法（吞咽障碍的训练）在活动患者下颌时应使患者头部处于正确的位置(稍向前倾)，治疗师利用上臂或肩部 通过一个上提的动作来拉长患者的颈后部，并防止患者头部过于后伸。然后治疗师站在患者的侧方，手臂绕过患者的脑后到他的下颌，用食指和中指托住患者的下颌，同时拇指轻轻靠在患者脸侧大约与耳屏齐平的位置。在此位置，治疗师利用示指向下、向前轻轻施压来帮助患者张开嘴巴或帮助患者闭合上、下唇。因为口轮匝肌是圆形的 来自下唇下部的力量也能够帮助上唇闭合。同时，治疗师可以用置于患者下颌下面的中指上下移动患者的颌来帮助患者闭合嘴巴。放置在患者脸侧的拇指可获得一些信息，如患者面部肌张力改变、可能的半脱位、嘴巴张闭或咀嚼导致颌移动时颞下颌关节的横向移动。当面部肌肉高度紧张 咬合反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。1.下颌的活动吞咽功能训练可分为不要食物、针对功能障碍的间接训练(基础训练)和使用食物同时配合体位、食物

关于吞咽困难的治疗，我们可从下面两个部分进行考虑:①患者所采取的进食途径，是经口进食还是管饲饮食；②患者需要采用哪种康复方法进行吞咽功能训练。专业康复人员需要根据评估结果决定患者是否可以经口进食、需要采用哪些康复方法来促进吞咽功能、在进食时采用哪此代偿方法来减少误吸。

一．进食途径

患者想要经口进食 需要满足两点:①经口进食没有明显的误吸，②经口进食可以保证足够的营养摄人。轻、中度吞咽困难的患者，如果采用一定的代偿性方法进行吞咽，或者改变食物的形态 在吞咽训练的基础上，能够满足上述两点，也可经口进食。否则，就需要管饲饮食，同时还可根据吞咽功能保留的程度，在管饲的同时，也可经口摄人少量的食物，即通过直接训练的方法来促进吞咽功能的恢复。

二．吞咽功能障碍训练方法

吞咽功能训练可分为不要食物、针对功能障碍的间接训练(基础训练)和使用食物同时配合体位、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。

间接训练:从预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄食做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险很小，不仅对轻度患者 对严重的摄食-吞咽障碍患者也可进行。尽早开始间接训练对废用性功能低下并发症的预防很有效，一般来说，间接训练在直接训练之前进行，也可以同时。完成正常的摄食-吞咽应该具备定一定的的条件，如意识状态、呼吸、身体运动等功能正常及日常生活节奏规律。因此，在考虑训练计划时不能忽略，要把摄食-吞咽障碍间接训练放在整体中考虑会有更好的效果。

间接训练的方法主要包括：活动下颌、颈部、面部、口腔周围肌肉；呼吸训练；门德尔松手法；冷刺激法；管球囊扩张术以及肌电生物反馈训练等。下面说说这些训练方法的实际操作：

1.下颌的活动

在活动患者下颌时应使患者头部处于正确的位置(稍向前倾)，治疗师利用上臂或肩部 通过一个上提的动作来拉长患者的颈后部，并防止患者头部过于后伸。然后治疗师站在患者的侧方，手臂绕过患者的脑后到他的下颌，用食指和中指托住患者的下颌，同时拇指轻轻靠在患者脸侧大约与耳屏齐平的位置。在此位置，治疗师利用示指向下、向前轻轻施压来帮助患者张开嘴巴或帮助患者闭合上、下唇。因为口轮匝肌是圆形的 来自下唇下部的力量也能够帮助上唇闭合。同时，治疗师可以用置于患者下颌下面的中指上下移动患者的颌来帮助患者闭合嘴巴。放置在患者脸侧的拇指可获得一些信息，如患者面部肌张力改变、可能的半脱位、嘴巴张闭或咀嚼导致颌移动时颞下颌关节的横向移动。当面部肌肉高度紧张 咬合反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。

2.颈部松动

在治疗患者吞咽障碍以及改善进食和言语之前，治疗师应该松动患者的颈部 使患者的头处于最佳的初始位置。进行颈部松动时，患者取仰卧位、半仰卧位或者直立坐位。在活动颈部之前需要先使舌和躯干姿势正常化，当躯干过于屈曲或伸展的时候 颈椎的自由活动将会变得十分困难。患者的头需要做各个方向的活动，下面主要介绍颈部侧向屈曲以及上颈椎的屈曲。 (1)颈部侧向屈曲调整:患者取端坐位，最好将其双上肢放置于桌子上。治疗师站在患者侧面 并且使用一只手将患者的头向自己的方向拉，同时将自己的身体抵住患者的躯干，使患者的躯干保持稳定，以防患者的身体左右移动。治疗师的另-只手，绕过患者头部在对侧肩膀上向下施压，使患者的头保持在外侧屈曲位置 停留一会儿。治疗师用言语鼓励患者放松，例如"让你的头很轻松地活动，让它靠向我这边"，让患者不要抵抗此时的活动。即使患者不能理解治疗师的话，治疗师这种抚慰的音调也会起到一定作用。将患者的头向另一个方向活动的时候，治疗师最好换到患者的另边做与之前相同的动作，或者治疗师改变自己手的位置 使患者的头远离自己。 (2)获得上颈椎屈曲:治疗师站在患者后方，将双手分别放在患者头两侧，手指指向上方。治疗师将患者的头后部垂直向上提拉，使患者颈后部延伸 同时使患者的下巴向下、向内倾斜。治疗师将患者的头保持在正确的位置，并且将患者的头向一侧旋转，直到治疗师肩膀前部可以抵在患者头后部。治疗师上提患者的肩膀并且向向前移动，使患者的颈后部处于延伸状态 同时使患者的上颈椎屈曲。治疗师的手放在下面控制患者的下巴和嘴。

3.面部活动

面部肌肉非常表浅，因此它们的活动及收缩方向可以很容易被触摸到。在开始治疗前，治疗师如果对面部肌肉的解剖和活动不熟悉，可以将指尖轻轻放在自己的面部，感觉用不同的方法牵拉这些肌肉时这些肌肉的活动和方向。治疗师将指尖放在患者的前额，刚好在眉毛中间的上部 然后沿中间向下移动。患者取坐位，治疗师站在患者后面用双手手指来做动作，同时利用肩前部将患者头部保持在正确的位置。不管是完成被动动作还是辅助主动动作，治疗师的手指应该有足够的压力作用于皮肤适当的区域，必须移动皮肤下的肌肉。施加压力的大小很重要 因为太大会不舒服，太小则无效或使人发痒。在一个正常的能给出准确反馈的试验者身上练习可以引导治疗师把握准确的压力大小。当患者开始恢复知觉时，应在治疗师的帮助下主动地完成动作，治疗师仅仅提供需要的帮助和辅助。治疗师被动地移动患者脸的某一部位，然后给出口头指令，如"保持在那里!"，或通过非语言的方式(通过治疗师作出同样的脸部动作)让患者明白(如下图)。

4.口腔周围肌肉的运动训练

(1)缩唇训练:尽量使患者缩拢双唇，维持10s左右放松。反复练习或让患者吸吮橙子、练习吹气、吹口哨、微笑等加强唇的力量。 (2)吹泡泡练习;准备好水和细管，然后令患者进行吹泡泡练习。进行此训练时应随时提醒患者，以防患者将水吸人，导致呛咳或误吸。 (3)发音练习:通过发音来促进嘴型变换，从而改善口唇肌肉运动，比如发"a"、"yi"、"wu"、"f"等音。(4)舌部运动:当患者的舌活动不充分时 治疗师可考虑对其进行被动运动，或者在治疗师的帮助下，让患者进行舌部的主动活动，当患者舌头伸展不充分时，治疗师可以用纱布轻轻包住患者舌尖向向外拉，然后让患者往后收缩舌部，以此来促进舌部前后运动。实际操作过程中 如果拉出动作有困难，则考虑用压舌板或勺子。用勺子凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点向外伸出。舌尖运动不良时，用压舌板辅助患者向左右方向活动舌头;当舌能够进行一定自主运动后，提高训练难度.使舌尖舔左右嘴角、舌尖顶两侧腮等头(如下图)。

A.吹气 B吸吮 C舌左伸 D.张口 E.舌前伸 F.舌右伸 G吹气球(抗阻吹气)

5.呼吸训练：

(1)腹式呼吸:患者取卧位屈膝，治疗师两手分别置于患者的上腹部和胸部，让患者以鼻吸气、以口呼气，呼气结束时上腹部的手稍力加压向上方膈部的方向，患者以此状态吸气。单独练习时，可在腹部放上1～2kg的沙袋.体会吸气时腹部凹陷的感觉。

(2)缩口呼吸:令患者缩紧口部进行呼吸训练。缩紧口部时肺内压力增大，有助于增大一次换气量，减少呼吸次数和每分钟通气量。可以使用这种方法来调节呼吸节奏、延长呼气时间，使呼气平稳。

6.门德尔松手法

此手法主要用于喉部上抬不够、食管入口扩张困难的患者，主要作用是强化喉部上抬，通过反复练习，能消除食管入口处的紧张 达到充分抬高喉部的效果。具体方法:对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置；吞咽时让患者以舌部顶住硬腭，屏住呼吸，以此位置保持数秒；同时让患者的示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其颈部，上推其喉部，促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住咽部并固定。首先让患者感觉喉部上拍，当上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上拾位置。（如下图)

7.寒冷刺激法

寒冷刺激法能有效提高软膊和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。在临床工作中，一般使用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心的刺激部位，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽喉壁及舌后部。应大范围(上下、前后）、长时间地触碰刺激部位，并慢慢移动棉棒前段。应左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20~30次。当已开始经口腔摄食时，进食前以冷刺激进行口腔内清洁 既能提高食物知觉的敏感度，又能提高摄食-吞咽的注意力 从而减少误咽。若出现呕吐反射，则应中止训练。

8.管球囊扩张术:对于食管入口处由于肌肉痉挛导致不能吞咽的咽部吞咽障碍患者，在决定施行咽部肌切断手术之前或患者不愿动手术时，可尝试此方法。目前球囊导管一般从鼻腔插入，亦可从口腔插入 这种方法的危险性很小，但初次进行时应事先检查导管扩张时患者是否心博徐缓、血压降低、自主神经反射过多等。

9.肌电触发生物反馈训练:在颈前舌骨与甲状软骨上缘之间贴上电极 使吞咽相关肌肉的运动反馈于患者自身。此方法用来改善喉部上抬力、咬肌和口轮匝肌等面部肌肉咀嚼时的运动，完成食物通过口部的运动过程。

10.其他:如构音训练、咳嗽训练.电刺激治疗等。

直接训练的实际操作:

在决定食物形态、进食量、摄食姿势、摄食方法后，训练要循序渐进地开展。直接训练应从以下几方面考虑，实际操作时应针对各个患者的障碍状况，选择合适的方法 来搭配进行。 (1)移除鼻饲管:插着鼻饲管进食对吞咽有不利的影响，因此患者在接受进食训练时要把管子移除。开始的时候患者可能不能很顺利的进食流质食物，需要重新插入鼻饲管保证流质食物的摄取。患者如果经鼻饲管进食后将不再有饥饿感，这时候进行直接进食训练将无法获得患者较好的配合，因此直接进食训练应在鼻饲管进食之前。 (2)正确的摄食姿势:帮助患者尽可能舒服地坐在椅子上 将桌子放在患者正前方合适的高度，以便患者将手臂放在桌子上。如果患者从椅子上往下滑或躯干过于屈曲，患者的进食将会变得更加困难，此外患者躺在床上进食也无法达到训练的目标，仰卧位会阻碍正常的吞咽。食物要放在患者视野内，因为在儿童时期，人们就习惯用嘴唇中间的位置进食 如果有人从一边喂患者食物，患者没有受到提示而嘴巴突然被食物碰触.这种突然的碰触可能会导致患者头颈后伸躲避或引出咬合反射。对于摄食-吞咽功能严重障碍的患者，可以先尝试30°仰卧、颈部前倾的姿势。采取种体位，可以利用重力使食物容易被摄人和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在下 还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60°之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。有麻痹的情况下，最好采取"非麻痹侧在下，麻痹侧在上"的半仰卧位 颈部朝向麻痹侧，在重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。 (3)食物的质地:直接训练时需选择适宜吞咽的食物，这种食物需柔软，密度及形状均一、有适当黏度 不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易黏在黏膜上。这样的食物有利于在口腔及咽部移送，不易被误吸。干硬 难嚼或容易黏在黏膜上，难以形成食块 不易移送，难以吞食的食物会带来危险或使吞咽变得困难；太滑溜的食物有窒息的危险 特别是不同性状混合的食物，不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。食物的色泽和对患者的吸引度非常重要，选择食物时也要考虑患者的喜好。例如，酸奶可以很容易地持续吞咽 因此，常被用来进行早期的进食训练。但是，如果患者以前不喜欢酸奶，他会很难自愿地去吞咽酸奶。另外 并不建议患者只进食甜食，诸如果冻、巧克力、冰淇淋等，以这样的一个进食方式 患者会增加太多的体重，会阻碍他的身体恢复 并且甜食会使他的牙齿和皮肤变得糟糕。(4)选用餐具:应选择匙面小、难以黏上食物的汤匙。患者能够自己进食的话，可选用勺柄粗、长度适宜的勺子。可用杯口不接触鼻部的杯子，这样，患者不用费力伸展颈部就可饮用。对于无法用双手配合完成进食的患者，选择边缘倾斜的盘子，或在盘子底下放上防滑垫，即使用一只手也不难了。 (5)和其他人一起进食:尽可能让患者和其他患者一起进食，这会营造-个很好的气氛 这种家庭式的氛围可能会帮助他重拾暂时失去的功能。 (6)摄食训练阶段性推进法注意事项:注意患者发热、呼吸状态、痰量等，配合功能恢复的程度 逐步改变经口腔摄取次数、饮食内容、摄食姿势等摄食构成要求。阶段性提高的基准首先是在适当时间内无噎呛、安全准确地摄取所提供的食物(30 min内摄人70%)，在此基础上，增加提供次数、一次进食量，进而改变食物形态，以此达到阶段性推进。对食物形态不要一次性地做全量提高 应组合容易进食的而且安全的食物 循序渐进地经口腔摄取营养和水分。向下一阶段进展时，应通过临床观察、VF观察再次评价，讨论时机是否合适。此外，训练时应注意避免脱水和低营养，充分补给营养和水分。检查经口腔摄取量 不足部分的营养补给通过适当的胃肠道营养法或点滴来保证。一般成人患者一日所需热量与理想体重的比率为125.5 kJ/kg(30kcal/kg)，根据运动量和体重的变化可适当增减。如果没有心力衰竭、肾功能障碍等并发症 每日最好在用餐以外，补给1000ml左右的水分。 (7)咀嚼困难的解决方法:开始时 很多患者都不能咀嚼或是咀嚼不充分，这导致患者在重新学习吞咽时需用柔软的不需要咀嚼的食物。但咀嚼是中枢的自动反应，如果一个患者嘴里没有硬的需要咀嚼的食物，咀嚼动作是不会产生的。可以用以下的方法进行咀嚼训练:治疗师用纱布包裹固体食物，可选择切成小块的苹果、梨、胡萝卜等 然后让患者张开嘴巴 治疗师把裹着食物的纱布放入其口腔的一边，保持纱布的正确位置，帮助患者关闭嘴巴和嘴唇，鼓励患者咀嚼。(8)咽部残留食块去除法:吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。吞咽后能听到咕噜声，有时患者自己会叙述残留感，但有时因感觉低下等原因，患者往往感觉不到。这种情况下，可以组合以下方法去除残留物。在此之前，最好先进行造影检查，确认哪种方法有效，并事先练习。①空吞咽、数次吞咽，空吞咽指口中无食物时吞咽唾液，数次吞咽指吞人食物后多次进行空吞咽，通过数次吞咽去除咽部残留物。②交替吞咽:让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量水(1～2mL)或茶水的刺激下能引发吞咽。③点头式吞咽:颈部屈曲时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物。④侧方吞咽:转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄.挤出残留物。同时，另一侧的梨状隐窝变浅 咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。

三．关于胃造瘘

通过胃造瘘可以为脑外伤伴吞咽障碍的患者提供充分的营养，这种方式优于肠外营养是由于它更简单、费用低，最重要是，它可以满足我们在社交活动中的需要，因为造瘘管被很谨慎地藏在患者衣服下面，并不需要时刻挂在患者面前，患者几乎不会注意到有造要管的存在。但胃造瘘仍是一种现在未被充分使用的有效手段。许多患者现在仍使用鼻饲管作为营养供给的一种手段。当然，最终当患者能够自主进食时，通常在48h内不需要手术介人，造瘘管就会被拔掉，胃也会被封闭起来。