恩替卡韦有必要吃两粒吗（希望效果再好些）

恩替卡韦有必要吃两粒吗（希望效果再好些）静悄悄要命，犹如温水煮青蛙慢性乙肝之所以可怕，主要在其隐蔽性！在所谓“肝功能正常”、“彩超未见明显异常”，在所谓“人自我感觉很好，能吃能睡，元气满满”的掩盖下，肝脏轻微的炎症、轻微的纤维化，日积月累，经过漫长的岁月，缓慢地向肝脏纤维化、肝硬化、肝癌进展。其实不仅仅是慢性乙肝，脂肪肝、糖尿病、高血压、各种癌症等慢病都不是如此吗？二、 参考范围内的数值波动有意义吗？一般来说，如果肝脏没有明显炎症和纤维化，男性谷丙转氨酶一般不超过30，女性不超过19，谷氨酰转氨酶一般不超过27，脾脏厚度一般不超过4.0厘米(再细化一些，一般男性不超过3.8厘米，女性不超过3.5厘米)。老刘整整服用了五年的恩替卡韦，谷丙转氨酶从最初的32下降至13，谷草转氨酶从35下降至19，谷氨酰转肽酶从61下降至15，脾脏厚度从2.8厘米下降至2.2厘米。这些所谓参考范围内的数值变化有意义吗？当然有意义！虽然没有服药前后两次

一、 老刘是幸运的！

15年前老刘的哥哥因为乙肝相关的肝硬化、慢性肝衰竭在我们医院去世，这让老刘很是紧张，因为老刘也是慢性乙肝病毒感染者。到当地医院看过多次，肝功能基本正常（谷氨酰转肽酶偏高，波动在40~~60之间），彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等未见明显异常，乙肝小三阳，HBVDNA定量时阴时阳。当地医生建议老刘定期复查，暂时不要治疗。

2016年7月，老刘经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我看病。检查结果提示：谷丙转氨酶32 谷草转氨酶35 谷氨酰转肽酶61 ，甲胎蛋白正常，丙肝抗体 阴性、 乙肝表面抗原定量＞250 IU/ml，HBVDNA定量1.327E 02 IU/ml，彩超未见明显异常，肝脏硬度值18Kpa。进一步询问病史得知，老刘母亲是63岁死于肝癌的。由此基本可以推论得知：老刘和哥哥都是乙肝病毒母婴传播的受害者。

我建议老刘立即开始规范抗病毒治疗，首选国产恩替卡韦，每4~~6个月定期复查，仍然要警惕肝癌的发生。不知不觉中，5年一晃而过，老刘的情况究竟如何呢？以下是老刘最近的检查结果：谷丙转氨酶13 谷草转氨酶19 谷氨酰转肽酶15 ，甲胎蛋白0.5， HBsAg定量＞250 IU/ml，HBVDNA定量低于检测下限，彩超未见明显异常，肝脏硬度值12 Kpa。如果这5年老刘一直耽误规范的抗病毒治疗，会如何呢？发生肝硬化失代偿、肝癌是大概率事件，很可能会重蹈妈妈和哥哥的覆辙！老刘5年前获得了及时诊断、有效治疗，老刘是幸运的！！

二、 参考范围内的数值波动有意义吗？

一般来说，如果肝脏没有明显炎症和纤维化，男性谷丙转氨酶一般不超过30，女性不超过19，谷氨酰转氨酶一般不超过27，脾脏厚度一般不超过4.0厘米(再细化一些，一般男性不超过3.8厘米，女性不超过3.5厘米)。

老刘整整服用了五年的恩替卡韦，谷丙转氨酶从最初的32下降至13，谷草转氨酶从35下降至19，谷氨酰转肽酶从61下降至15，脾脏厚度从2.8厘米下降至2.2厘米。这些所谓参考范围内的数值变化有意义吗？当然有意义！虽然没有服药前后两次肝活检的资料，但是老刘肝脏的炎症和纤维化一定是明显改善、持续改善的。

慢性乙肝之所以可怕，主要在其隐蔽性！在所谓“肝功能正常”、“彩超未见明显异常”，在所谓“人自我感觉很好，能吃能睡，元气满满”的掩盖下，肝脏轻微的炎症、轻微的纤维化，日积月累，经过漫长的岁月，缓慢地向肝脏纤维化、肝硬化、肝癌进展。其实不仅仅是慢性乙肝，脂肪肝、糖尿病、高血压、各种癌症等慢病都不是如此吗？

静悄悄要命，犹如温水煮青蛙

三、 希望效果再好些，我可以吃两粒恩替卡韦吗？

老刘对于治疗效果很满意，他对我说：“王大夫，我是乙肝肝硬化患者，吃恩替卡韦五年了，效果很好。原来恩替卡韦比较贵，现在很便宜了，希望效果再好些，我可以吃两粒恩替卡韦吗？”我略微愣了一下，回答他：“您的病毒量原来就比较低，服用恩替卡韦一粒后很快就低于检测下限，以后多次用高灵敏试剂检测都是低于检测下限的，这种情况不需要服用两粒恩替卡韦。后续主要是关注肝癌的筛查。”

美国的乙肝指南曾经有这样的推荐：乙肝肝硬化失代偿期，建议服用恩替卡韦1毫克。目前我国的恩替卡韦一般是0.5毫克一片的，1毫克就是两粒恩替卡韦。对于一些高病毒载量的乙肝患者，如果有肾脏和骨骼的问题不适合使用替诺福韦，同时又觉得丙酚替诺福韦价格偏贵，我在临床上也会使用恩替卡韦两粒/日，病毒量持续低于检测下限后再用一粒恩替卡韦维持治疗。每天使用两粒恩替卡韦没有发现明显的不良反应，肌酸激酶偏高的比例会更高些。随着2021年7月21日国产丙酚替诺福韦的上市，估计替诺福韦的用量会有所下降，恩替卡韦和丙酚替诺福韦将成为抗乙肝病毒治疗的主力军。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜