前交叉韧带缺点（一种不一样的前交叉韧带）
前交叉韧带缺点（一种不一样的前交叉韧带）膝关节X光片及CT均不能直接显示ACL黏液样变性，有文献报道本病的发生和髁间窝狭窄[21]及胫骨平台后倾角度增加有关[24]。X光片和CT可以为诊断ACL-MD提供间接诊断依据。查体ADT实验阴性，Lachman实验阴性，前抽屉试验阴性，膝关节屈曲活动受限，活动度0°～100°[1]，伴有半月板损伤或软骨损伤者McMurray试验或轴移试验可为阳性[7 9 23]。多数学者认为， 膝部非特异性轻微损伤、 机械运动刺激等最终导致ACL黏液变性[1 3-5 12 14 17-20]。Kim[2]等发现在膝关节骨关节病中，前交叉韧带黏液样变性非常常见，可能和骨关节炎患者的髁间窝增生骨赘与前交叉韧带连续冲击有关。Cha等[21]发现前交叉韧带黏液样变性和小的、纵向的髁间窝缺口明显相关。这个发现支持创伤性理论，小的髁间窝缺口将导致前交叉韧带反复的微创伤。同样的，纵向的缺口会导致在伸膝活动结束时，髁间
今天正儿八经的给大家介绍一种比较少见的病，少见但是却对膝关节有较大的影响，徐玥医生发奋图强，花了一天时间就华丽丽的写出了这篇综述，希望对大家有所帮助。
膝关节前交叉韧带的黏液样变性（ACL-MD）是由葡萄糖胺聚糖聚集在前交叉韧带胶原纤维间质引起膝关节疼痛、活动受限的一种疾病，是比较少见的疾患，国外研究报道较多，国内文献报道较少。Kumar等[1]1999年首次报道了这种疾病，描述了其临床表现及影像学表现，采用前交叉韧带部分切除进行治疗。近年来，虽有部分文献报道相关研究，但由于其病理生理学机制、尚不明确，对该疾病认识不够深入，临床上常容易与韧带腱鞘囊肿、韧带撕裂、混淆。本文对膝关节前交叉韧带的黏液样变性的流行病学、病因、病机、临床表现、鉴别诊断、治疗等方面进行综述，希望对该疾病形成更系统及更全面的了解。
Kim等[2]报道了91位患者，女86名，男5名，平均年龄61岁。Salvati等[3]报道了64例，平均年龄44岁。Cha等[4]报道的78例，中位年龄51岁。Makino等[5]发现的最年轻的患者年龄为19岁。综上所述，ACL-MD发病高峰年龄为40～60岁，年龄最小者为19岁，最大者为80岁[2]。多数学者认为，该病发生与性别无关[8-9]。但也有学者认为[2 8]，该病好发于中老年女性，并指出可能与女性闭经后雌激素水平下降有关。此类患者无明显外伤史[9-10]，好发于大量运动者（如喜欢跑步、体育锻炼或军事训练）及中量运动者（如日常工作者）[7]。
2.发病机制目前对ACL-MD发病机制的研究取得了一定成果，但还未明确，目前有很多理论可以解释黏液样变性。（1）先天因素理论。Melloni等[12]认为胚胎发育过程中滑液组织滞留于ACL纤维之间，逐渐发展为变性组织。（2）退变理论。此类患者多无明显外伤史，认为黏液样变性为正常组织的退变[13]。（3）一种创伤理论认为，前交叉韧带损伤后，成纤维细胞会应答性分泌黏多糖而形成黏液样物质崁顿于纤维束之间[14];另一种创伤理起源学说认为，细胞受创伤刺激而分泌黏蛋白和透明质酸，随着关节运动，嵌入ACL纤维之间而出现韧带成梭形改变，导致前交叉韧带直径增加[15]。（4）滑膜异位理论[17]。认为滑膜包裹滑液嵌入韧带纤维之间导致黏液样变性。
3.病因多数学者认为， 膝部非特异性轻微损伤、 机械运动刺激等最终导致ACL黏液变性[1 3-5 12 14 17-20]。Kim[2]等发现在膝关节骨关节病中，前交叉韧带黏液样变性非常常见，可能和骨关节炎患者的髁间窝增生骨赘与前交叉韧带连续冲击有关。Cha等[21]发现前交叉韧带黏液样变性和小的、纵向的髁间窝缺口明显相关。这个发现支持创伤性理论，小的髁间窝缺口将导致前交叉韧带反复的微创伤。同样的，纵向的缺口会导致在伸膝活动结束时，髁间窝撞击前交叉韧带的前方。有研究报道[22]，韧带黏液样变性的程度与关节炎的程度有关，关节炎越严重韧带黏液样变性也越严重。综上所述，ACL-MD与骨性关节炎以及髁间窝狭窄有关。
4.临床表现4.1症状病程较长，多隐匿性发病，ACL黏液变性的主要临床症状为膝关节疼痛伴随功能障碍，部分可无症状[18-19]。起初以疼痛为主（膝内或膝后，以钝痛为主），伴发伸直或屈曲受限。Cha等[4]随访66例(68个膝关节)，表现为膝部隐痛，有82.0%膝关节伸展受限， 53.0%屈曲受限。Kim等[2]报道一组病例(106个膝关节)中，全部表现为膝关节伸展末期膝内疼痛， 78.3%伸展受限。Lintz等[9]报道的27例(29个膝关节)中，膝后部疼痛占80.0%， 48.0%屈曲受限。引起膝关节疼痛的原因，Fealy等[19]认为，疼痛主要来源于前内侧束损伤后张力增加。Kim 等[2]针对 ACL-MD 进行了大样本的临床研究，认为疼痛与机械性撞击关系密切，病变部位的撞击或者张力增加可能是疼痛的直接原因。Kim [2]等发现，ACL-MD 患者主要以伸直受限为主，一方面伸膝时增粗肥大的ACL后外侧束与髁间窝顶及外侧壁撞击，出现疼痛伴活动受限。另一方面认为，ACL后外侧束黏液样变形后会向外侧间室膨出，形成阻塞物崁顿于外侧胫股关节之间。造成伸直或屈曲受限。
4.2体征
查体ADT实验阴性，Lachman实验阴性，前抽屉试验阴性，膝关节屈曲活动受限，活动度0°～100°[1]，伴有半月板损伤或软骨损伤者McMurray试验或轴移试验可为阳性[7 9 23]。
5.影像学表现5.1 X线和CT表现膝关节X光片及CT均不能直接显示ACL黏液样变性，有文献报道本病的发生和髁间窝狭窄[21]及胫骨平台后倾角度增加有关[24]。X光片和CT可以为诊断ACL-MD提供间接诊断依据。
5.2 MR表现膝关节MRI为诊断ACL-MD的理想工具[17 25]。前交叉韧带黏液样变性的诊断标准[17 18]：韧带弥漫性增粗，在T1WI和PDWI FS序列上，为弥漫性边界不清的信号增高，韧带纤维显示欠清，在T2WI序列上表现为韧带纤维连续。具体表现为矢状面ACL明显增厚，T1WI呈中等信号强度(稍高于韧带纤维束信号)，尤其在T2WI、PDWI或STIR序列表现为与低信号韧带纤维长轴相平行的线条样高信号影，韧带纤维束方向和连续性正常，McIntyre等[18]将其形象地比喻为“芹菜茎征(celery stalk sign)”。
6.诊断与鉴别诊断6.1诊断6.1.1关节镜下诊断Kim等[2]认为，镜下诊断要点为：（1）增粗的ACL向外侧间室扩张。（2）可见黄色病变组织崁顿于纤维之间。（3）韧带完整。在此基础上，镜下发现病变的ACL通常无滑膜包绕或滑膜部分缺失[4 17]。与McIntyre等[18]的研究发现一致，他们也提出了前交叉韧带黏液样变性的关节镜诊断标准：a) 前交叉韧带完整且张力正常或增加；b) 前交叉韧带直径增加；c) 通过关节镜探查发现黄色物质；d) 滑膜的缺损。
组织活检为诊断 ACL-MD 的金标准，对关节镜下所取的样本进行病理学检查。黏液样病变含有棕黄色或黄色，厚或密集的嗜碱性物质。它在组织化学中通过阿尔辛蓝染色表现为葡萄糖胺聚糖的染色，类似于透明质酸的密度[9]。Nelissen等[26]描述了电镜下黏液样变性的表现并分级如下：0度，无黏液变性，局部轻度纤维化；1度，早期轻度黏液样变性开始于胶原束之间，胶原束仍然保持平行排列；2度，黏液样变性伴随胶原纤维错乱排列；3度，广泛地黏液样变性，胶原纤维结构完全消失，胶原束的完整性遭到破坏。随着对前交叉韧带组织学研究的深入，我们对疾病本质有了进一步的了解。
6.2鉴别诊断ACL-MD常与韧带腱鞘囊肿、韧带撕裂混淆。发生于ACL内的腱鞘囊肿与黏液变性在MRI上表现较为相似，有时二者并存[27-28]。韧带腱鞘囊肿诊断标准[17-18]：韧带内或周围与液体相同的信号，有占位效应，韧带纤维连续。常被放射科医师误诊为ACL部分或完全撕裂[12 20]，而后者常有明确的膝部急性或慢性创伤史，损伤大多位于韧带中段，少数位于其股骨或胫骨俯着点，MRI表现为韧带扭曲，信号增高，纤维束部分或完全断裂，常合并胫骨外侧平台和股骨外侧髁骨挫伤、软骨骨折或膝部其他结构损伤等。
7.治疗7.1保守治疗Kumar 等[1]首次报道了对ACL-MD进行数月理疗及非甾体抗炎药治疗，最终无效而进行手术治疗。早期情况下患者都是经过数个月的休息或理疗，同时服用非甾体类抗炎药物来治疗的[29]，短时期内能缓解疼痛症状，但是由于病变的根源并没有被清除，恢复活动后疼痛症状会再次出现。
7.2手术治疗关节镜下部分切除病变已被证明是安全和有效的[30]。Kumar等[1]首次报道行韧带部分切除，术后症状明显改善。Makino等[5]治疗ACL-MD，首先行髁间窝成形术再行韧带部分（将近 1/2）切除，效果同样满意。Kim等[2]通过对前交叉韧带清创和髁间窝成形术治疗本病获得了满意的疗效。Cha 等[4]认为，ACL 部分切除后，无论是否行髁间窝扩大成形术，均能取得良好的临床疗效。
8.术后稳定性对于ACL-MD患者行ACL部分切除术后，对于膝关节的长期稳定性一直存在争议。有文献报道，前交叉韧带黏液样变性的年轻患者存在亚临床的膝关节不稳定[6]。有报道证明[4]行关节镜下局部切除后可导致膝关节前向不稳定的并发症的发生。Nishimori等[10]认为，年轻或运动要求高患者行韧带部分切除应慎重，或行韧带重建术。中老年患者只需维持日常生活活动，术后往往能收到满意效果。
9.结论前交叉韧带黏液样变性好发于40～60岁，好发人群为长期进行大量和中量运动者。ACL-MD的发病机制目前有很多理论支支持，可分为（1）先天因素理论；（2）退变理论；（3）创伤理论；（4）滑膜异位理论。其发病可能与非特异性轻微损伤、机械运动刺激、骨性关节炎以及髁间窝狭窄有关。临床表现为膝关节疼痛，伴活动受限，无膝关节不稳定。在MRI上表现为韧带弥漫性信号增高，形态增粗，韧带纤维连续，表现为“芹菜茎征”。其诊断除了通过病史，体查以及影像学来基本明确，主要是关节镜下表现以及组织活检。组织活检为诊断ACL-MD的金标准，病理表现为葡萄糖胺聚糖聚集在前交叉韧带胶原纤维间质。其常与韧带腱鞘囊肿、韧带撕裂混淆，可通过病史，体查及MR表现予以鉴别。对于ACL-MD的保守治疗短期内可缓解疼痛，但疼痛症状会再次出现，目前ACL部分切除术在治疗ACL-MD的疗效上取得满意效果。综上所述，前交叉韧带黏液样变性的正确诊断有助于临床医师采取合适的治疗，通过文献学习对前交叉韧带黏液样变性有了更全面的了解。
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