诊断性leep和ecc的合理应用（N2期NSCLC患者的全程管理）

诊断性leep和ecc的合理应用（N2期NSCLC患者的全程管理）CSCO临床研究专家委员会候任主任委员CSCO小细胞肺癌专业委员会主任委员吉林省癌症中心主任吉林省肺癌诊疗中心主任中国临床肿瘤学会（CSCO) 副理事长

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会成立大会暨首届学术大会于2020年8月29日在北京顺利召开，会议期间，吉林省肿瘤医院程颖教授探讨了N2期非小细胞肺癌（NSCLC）多学科热点问题。

专家简介

程颖 教授

二级教授，博士研究生导师，博士后工作站导师

吉林省癌症中心主任

吉林省肺癌诊疗中心主任

中国临床肿瘤学会（CSCO) 副理事长

CSCO小细胞肺癌专业委员会主任委员

CSCO临床研究专家委员会候任主任委员

CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员

CSCO肝癌专家委员会副主任委员

CSCO肿瘤大数据专家委员会副主任委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会副主任委员

中华医学会肿瘤学分会委员

全国医师定期考核肿瘤专业编辑专业委员会副主任委员

01 N2 NSCLC的定义

N2：同侧纵隔和或隆突下淋巴结转移，根据T分期的不同分为IIIA期（T1、T2）和IIIB期（T3、T4）。

同时，左肺和右肺N2淋巴结的定义略有不同，右肺癌N2：2R，3aR，3p，4R，7，8R，9R；左肺癌N2：2L，3aL，4L，5，6，7，8L，9L。

02 N2期NSCLC具有高度异质性

可分为三类：可手术切除N2期NSCLC：部分单站纵隔淋巴结转移且淋巴结短径＜2cm的N2；潜在可切除的III期NSCLC：包括单站N2纵隔淋巴结短径＜3cm的III期NSCLC；不可切除的N2期NSCLC：单站N2纵隔淋巴结短径≥3cm、多站以及淋巴结融合成团（CT上淋巴结短径≥2cm）的N2。

N2期NSCLC是异质性很强、高度复杂的一组疾病，具有临床复杂性和挑战性，介于可明确切除和不可切除疾病之间，在临床诊疗方案的选择方面具有复杂性，应该根据每个患者的特点制定个体化治疗方案。

03 N2期NSCLC的精准诊断

程颖教授从三个方面探讨了N2期患者的精准诊断：影像诊断——PET-CT的应用、有创诊断、分子诊断。

PET-CT应用

2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南显示：高分辨率增强CT（I级推荐）是III期NSCLC分期的基础，纵隔淋巴结短径≥1cm为淋巴结阳性的标准。而PET-CT（因为价格昂贵，故作为II级推荐）可协助诊断纵隔淋巴结的性质，灵敏度为58%-94%（范围较大），特异性为76%-96%（范围较大）。肉芽肿性感染（结核）和炎性病变（结节病）均可导致PET检查假阳性。

最重要的手段之一——有创诊断：E-BUS vs纵隔镜

2020 CSCO指南中，获取组织或细胞学技术的I级推荐为纤维支气管镜、E-BUS/EUS、经皮穿刺、淋巴结或浅表肿物活检、体腔积液细胞学检查；II级推荐为电磁导航支气管镜、胸腔镜、纵隔镜。

由于CT和PET-CT会出现淋巴结假阳性和假阴性，所以当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策时，应通过E-BUS、纵隔镜或胸腔镜来明确淋巴结状态，建议直接行有创检查以明确淋巴结性质：若CT提示孤立性纵隔淋巴结肿大且无远处转移，或预计可进行手术的患者。

对于体积较大的N2期NSCLC（例如，CT显示短径＞2-3cm、包膜外淋巴结受累、超过两站淋巴结受累）患者，不推荐常规应用微创技术。

• E-BUS和纵隔镜的区别

E-BUS主要用于气管周围隆突下级双肺门淋巴结的活检。优势：定位准确、创伤小、安全性高、操作方便。局限性：只能用于大气道周围病变的探查活检、对于主动脉周围及下纵隔淋巴结（第5、6、8、9组）穿刺有困难；活检标本量少，假阴性率相对较高。

纵隔镜被认为是标准检查方法，优势：对淋巴结的诊断率高，取材量充足，能够满足诊断和基因检测需求。局限性：侵入性检查，创伤级风险组相对较大，恢复时间长；操作技术要求高，基层地区普及性差；增加纵隔再分期的技术难度和风险。

对于初始纵隔分期，与纵隔镜相比，E-BUS是首选。在目前临床实践中，E-BUS应用较广泛。

• 有创诊断：经皮纵隔淋巴结穿刺活检

经皮纵隔淋巴结穿刺活检目前已成为一种临床上较常用的方法，适用于支气管镜活检失败或阴性的肺门肿块、未确诊的纵隔肿块、怀疑恶性的纵隔淋巴结。在E-BUS和纵隔镜不可用的情况下，经皮纵隔淋巴结穿刺活检也是一种可选方案。

吉林省肿瘤医院于2015年开展CT引导下肺穿刺活检，累计穿刺7400多例，穿刺成功率达99%，病理诊断率达95%。

N2期NSCLC的分子诊断

2020 CSCO指南指出，在可手术I-III期NSCLC患者中，对于术后N1和/或N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR突变检测，指导辅助靶向治疗（II级推荐，1B类证据）。

04 N2期NSCLC的治疗

可切除N2期NSCLC的治疗

2020 CSCO指南推荐首选手术（1类证据），也推荐根治性同步放化疗（1类证据）。

最佳手术方式为：肺叶切除术（包括解剖性肺叶或联合肺叶切除） 系统性纵隔淋巴结清扫。

淋巴结清扫：AJCC、UICC、IASLC建议，至少应当摘除或取样6个淋巴结/站：其中3个淋巴结应位于纵隔，包括隆突下淋巴结，3个为肺门-肺内淋巴结，以便正确的病理淋巴结分期。

今年新发表的一项回顾性研究显示，手术对比根治性同步放化疗可改善局部疾病控制，并可能提高精心选择的IIIA（N2期）患者的生存率。

• 辅助治疗

EGFR敏感突变N2期患者的辅助治疗模式可分为ADD模式（完成术后化疗后 靶向治疗，对照组为安慰剂）和OR模式（术后靶向药物辅助治疗，对照组为化疗）。

ADAURA是一项随机双盲、全球性、安慰剂对照的III期临床研究，旨在评估IB-IIIA EGFR敏感突变NSCLC患者完全切除后±辅助化疗后，分别接受奥希替尼和安慰剂辅助治疗的疗效和安全性。今年ASCO大会上，ADAURA研究提前公布结果，研究纳入682例患者，N2患者占34.4%，奥希替尼和安慰剂组分别为339例和343例患者，II-IIIA期患者的无病生存期（DFS）HR为0.17（P＜0.0001），总人群的DFS HR为0.21（P＜0.0001）。

今年ASCO大会上，ADJUVANT研究公布最终结果，完全切除的II-IIIA期（N1-N2）EGFR敏感突变NSCLC分别接受吉非替尼和化疗辅助治疗，主要终点为DFS。结果显示，研究纳入220例患者，N2患者占64.4%，ITT人群中，吉非替尼组和化疗组的中位DFS分别为30.8个月和19.8个月(HR=0.56 P=0.001）。

EVAN研究是一项前瞻性、开放标签、随机多中心Ⅱ期临床研究，旨在评估厄洛替尼对比化疗辅助治疗用于IIIA期NSCLC完全切除患者的疗效和安全性。主要终点为2年DFS率。结果显示，研究纳入102例患者，N2患者占94%，ITT人群中，厄洛替尼组和化疗组的2年DFS率显著提高，分别为81.4％和44.6％（P <0.001），中位DFS分别为42.4个月和20.9个月（HR＝0.268，P <0.001）。

• 无基因突变N2免疫或靶向辅助治疗有多项研究正在进行中

潜在可切除N2期NSCLC的治疗

2020 CSCO指南：对于这部分患者，根治性同步放化疗作为主要治疗方案仍未动摇，对于可手术患者新辅助治疗联合手术可作为治疗选择之一。

• 新辅助治疗

新辅助治疗模式（单纯化疗、序贯放化疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗、靶向和免疫治疗无基础的治疗）需要进一步探讨和研究。

在潜在可切除N2期患者中，新辅助免疫治疗是研究热点：从研究数据中我们发现，IO 化疗新辅助治疗的疗效更好，IO 放化疗需要更大样本量的研究。此外，新辅助免疫治疗不会延迟手术，3级以上不良事件发生率低。

SAKK16/14研究是一项仅针对N2期NSCLC患者（T1-3N2-M0）单臂II期研究，旨在评估度伐利尤单抗 化疗新辅助治疗用于N2期患者的疗效和安全性，今年ASCO大会上公布了结果，研究纳入68例患者，新辅助方案为顺铂 多西他赛（3个周期，q3w），序贯度伐利尤单抗治疗（2个周期），术后继续给予度伐利尤单抗（q2w）治疗1年。主要终点为1年无事件生存率（EFS）结果显示，67例可评估患者的1年EFS为73.3%。

对于潜在可切除N2期患者，新辅助免疫治疗研究正在进行中，可以发现，新辅助免疫治疗后给予免疫辅助治疗是未来发展趋势，辅助治疗时间一般为1年左右。

不可切除N2期NSCLC的治疗

PACIFIC研究改变了不可切除N2期NSCLC患者的治疗格局，度伐利尤单抗可用于不可切除III期NSCLC患者同步放化疗后的巩固治疗，今年CSCO指南将此适应证由II级推荐上升为I级推荐。

新PACIFIC研究模式（免疫治疗用于同步放化疗之前、之中和之后）——目前正在开展多项研究：

05 N2期NSCLC患者的全称管理

MDT在N2期NSCLC的诊治中发挥着重要作用，N2期患者均应进行MDT会诊，由MDT委员会讨论合适的治疗方案，以便为每个患者提供最佳的治疗选择，并取得最佳的结果。