当手术时突然醒来麻醉师的反应（清醒开颅手术的麻醉）

当手术时突然醒来麻醉师的反应（清醒开颅手术的麻醉）术中唤醒麻醉患者手术体位与手术进展顺利与否密切相关，因此麻醉医生应尽力配合某些特殊体位，但应以患者舒适，不引起呼吸、循环等功能过分干 扰，以及神经、血管、关节等结构不受到被过份牵拉或压迫为前提。选择恰当的体位应充分考虑到：（1）最大限度地利用脑重力下垂增加手术入路的显露，从而减 少对脑组织的牵拉；（2）充分考虑到体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响；（3）避免过度扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时避免颈部关节及神经损 伤；（4）既要照顾到术者操作的舒适性亦要考虑到患者体位的安全舒适性；（5）头部应高于心脏平面，如此可以降低双侧颈静脉压和颅内压。术中唤醒麻醉最适 宜的体位为侧卧位，便于呼吸管理和术中监测，同时还应保证铺放手术单后患者眼前视野开阔，以减轻其焦虑心情。术中可根据术者的需要适当采取头高位，并可向 对侧倾斜1015°，便与术野显露和呼吸管理。头架安装并固定后，尽可能使患者头颈部位

徐学武，梁庆伟，李青波，吕砚

麻醉医生在临床麻醉工作中经常要面对一些新的挑战，而神经外科病人的多样性以及神经外科手术类型的多样性正是其中之一。为了将手术创伤降至最低 程度、为了使手术的准确性得到保证，麻醉医生要为手术医生和病人提供最佳的条件，在保护患者神经系统功能的同时，也使病人快速、高效地康复。随着麻醉药物 和监测设备的不断更新，清醒开颅术的概念逐渐被接受认同，进而在临床治疗中成为现实。

清醒开颅术的麻醉与外科适应症同步发展，而麻醉医师将面临更大的挑战。麻醉医师必须提供充分的镇痛﹑镇静，维持血流动力学稳定，安全的气道管理 来配合病人完成神经病学的评估。采用AAA 技术（入睡－唤醒－入睡），伴或不伴气道管理，实现局部麻醉－清醒镇静－全身麻醉。异丙酚常用于临床镇静和全身麻醉，常采用靶控输注法（TCI），同时复 合瑞芬太尼，通过调整输注速度来达到有效的目标浓度，可评估镇静深度，停药后病人苏醒快且平稳，对皮层脑电图的干扰降低到了最小限度，降低了麻醉风险。镇 静状态下的气道管理较平稳，但不可避免地存在肺换气不足和气道受阻的风险，需常规制定抢救措施。病人的体位也会影响气道的通畅性，为了保证气道通畅，必要 时需变动病人的体位。喉罩操作简单，使用方便。在浅麻醉状态下，特别是在联合使用异丙酚和瑞芬太尼的情况下，病人可以耐受，还可以控制氧气的供给，从而提 供了最佳的手术条件。

全凭静脉麻醉过程中，采用靶控输注法(TCl) 术中调整麻醉药物浓度和剂量，该项技术具有麻醉深度容易控制、操作方便之优点，术中可根据需要和患者对麻醉药物的反应及时调整靶位浓度，以适应不同麻醉深 度的需要。麻醉过程中可减少因血药浓度的过度改变而引起的循环、呼吸波动，还可在麻醉唤醒期停药后可预测患者清醒时间。

术中唤醒麻醉患者手术体位与手术进展顺利与否密切相关，因此麻醉医生应尽力配合某些特殊体位，但应以患者舒适，不引起呼吸、循环等功能过分干 扰，以及神经、血管、关节等结构不受到被过份牵拉或压迫为前提。选择恰当的体位应充分考虑到：（1）最大限度地利用脑重力下垂增加手术入路的显露，从而减 少对脑组织的牵拉；（2）充分考虑到体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响；（3）避免过度扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时避免颈部关节及神经损 伤；（4）既要照顾到术者操作的舒适性亦要考虑到患者体位的安全舒适性；（5）头部应高于心脏平面，如此可以降低双侧颈静脉压和颅内压。术中唤醒麻醉最适 宜的体位为侧卧位，便于呼吸管理和术中监测，同时还应保证铺放手术单后患者眼前视野开阔，以减轻其焦虑心情。术中可根据术者的需要适当采取头高位，并可向 对侧倾斜1015°，便与术野显露和呼吸管理。头架安装并固定后，尽可能使患者头颈部位置处于“嗅花位”，利于气道管理和喉罩的取出与再次置入。体位摆放 完毕后，患者体表应铺盖体温调节毯，通过调节毯内的送风温度使患者腋温维持于36～37℃。

清醒开颅术安全可靠，同时经沟通良好的病人可耐受，但严格选择有适应症的病人，注重细节的管控可以有效地降低并发症的发生率。神经外科麻醉的进 步，先进的临床技能及整个围手术期全方位的监护条件是必要条件，而维持围手术血流动力学、颅内压和脑灌注压的稳定，同时保证脑氧供和氧耗的平衡，把手术麻 醉的并发症及神经功能损伤降低到最小是我们共同的追求。随着微创手术和麻醉学的不断发展，神经外科手术学将为广大患者提供美丽的前景。