肋骨下侧如何判断是否骨折（肋骨骨折要不要手术）
肋骨下侧如何判断是否骨折（肋骨骨折要不要手术）通过对严重多发肋骨骨折病人的临床观察研究，与正常人对比，发现多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标（差异有明显统计学意义），随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显！肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有明显的相关性。采用对照研究的方法，比较损伤程度大致相仿病人，手术治疗与保守治疗效果，发现手术治疗可以明显改善肺功能、减低急性期并发症发生率，和伤后疼痛情况，改善预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折治疗是一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折病人明显受益。另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比，发现：对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手
在全球范围内，创伤是第三大致死因素，每年因创伤死亡人数超过 400 万。创伤是一个重要的健康问题，是导致 40 岁以下青壮年死亡的最主要原因。我国每年因创伤死亡人数超过 40 万，其中以道路交通事故及坠落、跌倒为主要原因。胸部创伤占所有外伤致死率的25%，而肋骨骨折是胸部创伤中最为常见疾病。在美国，每年大约有50万患者因胸壁创伤就医，约3/5存在肋骨骨折；中国肋骨骨折保守估计在200万以上。肋骨骨折如处理不当，可能导致一系列的并发症，尤其是在老年病人，胸廓完整性破坏及疼痛原因，往往不能有效排痰，导致的肺部感染，是致命的重要因素。其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛、以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定、牵引等方法，保守治疗下损伤较严重的肋骨骨折，断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。由于骨折断端可活动，可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。神经受压者可能遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响伤后的生活质量。手术方式治疗严重的肋骨骨折移位，特别是连枷胸，已经间断开展了50多年。随着人们对肋骨骨折病理生理认识的不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的突飞猛进，治疗方法上由最初的保守治疗逐步发展到现在积极的手术治疗。
因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手术？
▲ 过去用有创牵引治疗严重肋骨骨折，病人非常痛苦！
首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用：人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结而组成。他们组成的牢固而具有韧性的框架在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时，还参与呼吸运动。其中肋骨参与了胸廓的每个部分的组成，所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分，在呼吸运动时肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动，从而使胸廓容积发生变化，产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动，由此可见，胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时，就会影响肺功能。人体左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下缘都有一根肋间神经，控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折有错位，压迫肋间神经，会有不同程度的疼痛及区域感觉异常。
手术治疗目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，稳定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能够避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症，胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。通过对肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏，肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛，手术治疗可能会让病人获益，也就是说：理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。
多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸，会导致严重的呼吸循环障碍。连枷胸是肋骨骨折特殊类型，其发生率在胸部钝性伤中占10%-15%，死亡率达16%-20%，手术固定浮动的胸壁，可以有效避免出现上述并发症，连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家认可！但是，对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征，目前还没有让大多数专家认可的共识，尤其在国内，比较混乱，存在资源浪费、过度医疗，同时也使部分病人丧失了最佳的治疗措施及延误治疗情况。
▲ 严重肋骨骨折，胸廓变形伴血胸。
▲ 肋骨骨折断端正对主动脉，随时可能大出血。
通过对严重多发肋骨骨折病人的临床观察研究，与正常人对比，发现多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标（差异有明显统计学意义），随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显！肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有明显的相关性。采用对照研究的方法，比较损伤程度大致相仿病人，手术治疗与保守治疗效果，发现手术治疗可以明显改善肺功能、减低急性期并发症发生率，和伤后疼痛情况，改善预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折治疗是一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折病人明显受益。另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比，发现：对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术固定；结合对手术治疗多发肋骨骨折病人骨折情况、肺功能恢复情况、相关并发症及胸痛缓解等情况的相关性分析，我们制定了肋骨骨折手术固定适应症：
- 梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；
- 多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；
- 多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；
- 肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者；
- 单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术；
- 特殊类型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险，宜手术治疗。
常规肋骨骨折手术往往采用传统切口，切口大，胸壁肌肉离断、神经、血管损伤较为严重，往往导致上肢、肩背部功能受限，长期疼痛、感觉异常等，是很多医生和患者不愿接受手术治疗的重要因素！微创手术是当今趋势，近几年，我们通过改进手术器械和方法，通过CT三维重建、术中B超等方法精准定位，采取5-7cm小切口，根据胸壁肌肉的解剖间隙，在尽量不或者少切断肌肉的情况下，部分在胸腔镜辅助下，成功进行了多根严重错位肋骨骨折的手术固定，大大减少了手术创伤。
▲ 严重肋骨骨折，CT三维重建清楚显示肋骨断点。
尤其是近一年，我们对于较轻的病人，利用六院麻醉科特色，可视化神经阻滞麻醉下，不做气管插管，微创小切口成功完成了手术内固定，大大降低了麻醉及手术创伤，有望开展日间手术，当天手术，当天出院，可以造福部分虽然肋骨骨折数少，但症状重的病人，使伤者能尽早恢复正常工作、生活。
▲ 可视化神经阻滞麻醉及微创小切口。
肋骨固定材料，按固定方式大致分为髓内固定和髓外固定两大类，按材料性质分为金属材料和可吸收材料。常见的固定器械有金属接骨板（包括各种钛板，特殊固定器），钛镍合金记忆环抱器等，各有优缺点。
另外需要特别说明：手术不必固定所有骨折的肋骨，只需将所谓的支柱肋骨即可能影响胸壁稳定的骨折予以复位固定即可，如果固定过多，反而增加手术创伤及费用，引起术后胸壁的僵硬和活动受限。
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供稿：上海市医学会胸外科分会青委会
作者：杨 异 上海市第六人民医院
审核：姜格宁 上海市医学会胸外科分会主任委员，上海市肺科医院
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