结直肠癌的分期及术后治疗（肢端肥大症的结直肠癌）

肢端肥大症患者患CRC风险增加的一个有吸引力的解释是IGF-1。血浆GH触发IGF-1在肝脏的合成，通过已知的有丝分裂和抗凋亡特性反过来又刺激器官和组织的生长。任何上皮细胞在翻转和细胞死亡的不平衡都会造成上皮过度增生，促进增生性息肉和结肠瘤的形成。IGF-1受体和IGF-1mRNA已经确定在人类CRC表达。IGF结合蛋白3（IGFBP-1）可以调节IGF-1和IGF-2的生物利用度，降低其所占比例，并同时具有抗增值和促进凋亡的作用，而过量的GH会导致IGF-1与IGFBP-3比例升高，这有可能增加癌症的风险。

高胰岛素血症、糖尿病、胆汁酸分泌的改变、局部免疫反应的改变、增加的大肠长度或改变的肠转运时间等因素也可以促进肢端肥大症患者结直肠癌的发生或复发。体外实验研究结果证明，外源性胰岛素、膳食诱导的高胰岛素血症和高甘油三酯血症对结直肠癌对结肠癌和隐窝病灶有生长促进的作用，是结直肠癌的一个假定前体。胰岛素被证实会增加结肠上皮细胞在体外的生长。胰岛素可直接激活其自身受体、IGF-1受体或混合胰岛素/IGF-1的受体，所有的这些受体都在大肠的上皮细胞和癌细胞中表达。慢性高胰岛素血症可以通过循环血中IGF-1和IGFBPs的浓度改变，诱导病理生理改变，间接促进大肠癌的发生。

此外，遗传因素也是肢端肥大症的结直肠癌发生的可能机制之一。结肠癌和糖尿病OGG1基因中的Ser326Cys相关的研究中证明，Cys等位基因可能影响了肢端肥大症患者的结肠息肉风险。

2.肢端肥大症的结直肠癌的筛查

既往有研究表明，肢端肥大症患者多种癌症类型的发生风险可能更高，包括结直肠癌。如果这种说法属实，那么这些患者的定期筛查就显得尤为重要。但是，如果癌症发生率不增加，患癌风险的筛查对病人心理负担而言或许是弊大于利。考虑到文献中的矛盾观点和最新治疗策略，运用高质量、最新研究数据量化肢端肥大症患者的患癌风险，从而获得可靠的筛查策略就尤为重要。

与非肢端肥大症的结直肠癌筛查相似，肢端肥大症的结直肠癌的筛查方法包括基于粪便的检查和结构性检查。粪便隐血试验（FOBT）是最常见的大规模筛查试验，其他筛查手段，如光学结肠镜（OC）和计算机断层扫描结肠（CTC）是高度精确检查全结肠腺瘤和肢端肥大症的结直肠癌的手段。OC是广泛被接受的检测结肠肿物的金标准。与普通人群不同的是，肢端肥大症的结直肠癌50%发生在升结肠和横结肠，所以全结肠检查是需要的，而不是传统的乙状结肠镜或没有到底的肠镜。OC作为筛查试验的主要缺点是并发症，包括出血和穿孔，还有肠道准备和操作所带来的不适。此外，为肢端肥大症患者做肠镜有一些技术上的挑战。这些受试者的结肠运动时间约为普通人群的两倍，所以常规的肠道准备往往不足，导致了次优的评估。此外，肢端肥大症患者增长的肠道和更复杂的肠袢可能导致更高水平的技术困难，增加肠镜并发症的风险。其他无创CRC筛查测试，如粪便免疫化学检查（FIT）等，在肢端肥大症的结直肠癌患者中的性能还没有得到验证。

肢端肥大症患者是罹患结直肠良恶性肿瘤的高危人群，而且他们所患的良性结直肠腺瘤性息肉恶变为结直肠癌的风险也比一般人高。因此不同指南均建议对诊断为肢端肥大症的患者应早期行全肠镜检查，肠镜检查的时间间隔应该根据肠镜表现及IGF-1的水平来确定，但仍缺乏确凿的证据和基于结果的最好的证实方法。

CRC的治疗方法包括手术、放疗和化疗，这并不因患者有无肢端肥大症而不同，但通过早期检测和摘除腺瘤性息肉可以很大程度上预防CRC。目前，生长激素受体（GHR）竞争性拮抗剂已在欧美临床用于肢端肥大症的结直肠癌病人中，为GHR拮抗剂应用于结直肠癌的治疗提供了依据，但离真正应用于临床，还需要进一步的探索。