开放性骨折为什么不能及时发现（开放性骨折早期处理的陷阱及教训）

逗爷 2023-11-08 22:43:10 869

开放性骨折为什么不能及时发现（开放性骨折早期处理的陷阱及教训）02目前尚无全面且临床应用好的开放骨折分型方法，医生应根据实际情况灵活评估。此外，在进行评估时，还需注意：目前，评价开放性骨折的主要方法有两个：Gustilo分型和AO分型。Gusito分型：该方法较为常用，但伤口大小并不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度，因此可靠性一般。AO分型：该分型更为全面，但评价繁琐（需IC/IO MT NV AO骨折分型），临床应用较少。

随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。

开放骨折早期处理

损伤程度的评估

目前，评价开放性骨折的主要方法有两个：Gustilo分型和AO分型。

Gusito分型：该方法较为常用，但伤口大小并不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度，因此可靠性一般。

AO分型：该分型更为全面，但评价繁琐（需IC/IO MT NV AO骨折分型），临床应用较少。

目前尚无全面且临床应用好的开放骨折分型方法，医生应根据实际情况灵活评估。此外，在进行评估时，还需注意：

警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤。（如X线片出现皮下气体时，不应漏过开放性骨折）
评估应贯穿治疗全过程。
在清创后才能获得准确的评估。

合理使用抗生素

所有开放性骨折均应使用抗生素，使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率，并且尽早使用抗生素（3小时内，越早越好），大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加。

表：抗生素选择

开放性骨折为什么不能及时发现（开放性骨折早期处理的陷阱及教训）(1)

清创

长期以来，临床医生都奉行着经典的“6小时原则”，但越来越多的临床研究对此提出了质疑。最新的英国骨科协会指南认为：在24小时内，尽早清创是基本原则，应打破6小时原则的束缚。

基本原则：

开放性骨折为什么不能及时发现（开放性骨折早期处理的陷阱及教训）(2)

组织处理：彻底清除失活组织。

伤口冲洗：建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。

骨折固定

内固定：对于GustiloⅠ型/Ⅱ型骨折，软组织覆盖良好，污染轻，能清创彻底的情况下，可采用内固定进行终末固定。

外固定：对于软组织覆盖延迟、污染重的GustiloⅢ型骨折或复杂骨折，则应采用外固定进行临时固定。

临时外固定操作要点：a、固定要牢固，不推荐牵引、石膏；b、考虑二次手术需要，对于围关节骨折，应进行跨关节固定；c、临时外固定架应避免妨碍伤口处理及影响二期内固定。

伤口闭合

GustiloⅠ型开放性骨折，可一期闭合创面。
GustiloⅡ、Ⅲ型开放性骨折，无法一期闭合创面，可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖。
单次负压封闭引流不超7d。
推荐在创面彻底清创基础上同期覆盖创面，无法同期覆盖，软组织修复重建尽量在3d之内完成，最迟不超过7d。

伤口闭合方法

污染轻（清创及时且彻底、无张力）：清创后立即缝合。

皮肤缺损：清创后立即植皮。

清创延迟（水沟污泥污染及农田伤）：敞开→观察→闭合（7天内）。

软组织损伤重（皮肤缺损明显）：皮瓣修复（尽可能7天内）。

早期处理的陷阱及教训

1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机

2、充分考虑软组织损伤情况

3、重视分期治疗原则

4、早期治疗决定预后

骨筋膜室综合征的诊断及治疗

关于骨筋膜室综合征既往的「5P征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，专家指出其并不可靠，5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。

开放性损伤早期出现（1）剧烈疼痛，常规镇痛手段无法缓解，此为骨筋膜室综合征的重要症状，同时出现被动牵拉痛；（2）结合局部感觉异常；（3）高张力肿胀，张力性水泡；（4）皮温减低，足背动脉脉搏动减弱，此时基本可确诊为骨筋膜室综合征。

间室压力测定（ICP）是最常用的筋膜间隙综合征诊断的辅助检查，ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法（Whiteside法：操作繁琐，使用不便；电子测压法：价格昂贵，不易普及）。最初，当ICP≥30 mmHg时行筋膜切开。目前研究指出ICP并不能作为筋膜切开的「金标准」，也有学者指出通过梯度压判断较为合理，梯度压=舒张压-ICP≤30mmHg时应进行切开。

当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查，他认为：（1）症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标；（2）对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP检查；（3）持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多，诊断应以症状及医生的临床判断为主。南方医院的经验是：警惕及早期正确切开是成功防治筋膜间室综合征的两大要点。

对于其治疗，主要分为保守与手术治疗，其中保守治疗主要为：1.松开石膏及绷带；2.消肿脱水药物的使用；3.抬高患肢。

筋膜切开减压是治疗骨筋膜室综合征最彻底有效的方法：其切开时机应在8小时内，切开指针应放宽，并采取激进的态度；一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压；切口应足够长（上至膝下至踝）；禁忌局部切开及皮下腱膜切断；南方医院推荐采用双切口（已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口；腓骨切除因损伤较大，一般不采用）。

开放性骨折为什么不能及时发现（开放性骨折早期处理的陷阱及教训）(3)