不孕症的检查和诊疗方法有哪些（谈谈不孕症的基本检查）

不孕症的检查和诊疗方法有哪些（谈谈不孕症的基本检查）一级评估（高危患者识别）：病史采集、体格检查；可识别有提示意义的病史、症状、体征。言归正传，不孕症有什么基本检查要做呢？临床上专家共识是推荐这么做的：那到底这不胜数的检查应该怎么去挑选呢？到底怎么不花冤枉钱又不会让主诊医师尤其是非中医类别的主诊医师眼前一黑无从下手治疗呢？以下就个人临床经验谈一些体会，不一定全对，但希望对大家有所帮助。首先，既然今天的主题是不孕症，那首先就要明确什么是不孕症，按世界卫生组织现行的标准及目前临床公认的不孕的医学定义为1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。这里有几个要点，一是时间，1年未达到的不算；二是未采取任何避孕措施，如果您一直避孕，也不算；三是正常性生活，什么是正常性生活呢，这个没有明确定义，但如果身体健康状况良好的育龄夫妇，每周2-3次性生活很正常吧，至少也得每周1次吧，如果夫妻两地分区一个月甚至一个季度才同房1次（随机，不是测着排卵打飞

生殖医学领域的检查可谓灿若繁星，就抽血来说，从简单的性激素、甲功等到令人眼花缭乱花费过万的风湿免疫大全套，到底哪些该做哪些不该做呢？哪些先做哪些后做呢？

就我们中医生殖的医生来说，只要您放开双手、伸出舌头，大概我们就能够开出不错的处方为您排忧解难；但如果您的病史说得详尽些、症状说得详细些，可能效果又会更好点；若您按部就班完成一些检查项目明确了病因，或许我们的用药会更有针对性、更到位。

那到底这不胜数的检查应该怎么去挑选呢？到底怎么不花冤枉钱又不会让主诊医师尤其是非中医类别的主诊医师眼前一黑无从下手治疗呢？以下就个人临床经验谈一些体会，不一定全对，但希望对大家有所帮助。

首先，既然今天的主题是不孕症，那首先就要明确什么是不孕症，按世界卫生组织现行的标准及目前临床公认的不孕的医学定义为1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。这里有几个要点，一是时间，1年未达到的不算；二是未采取任何避孕措施，如果您一直避孕，也不算；三是正常性生活，什么是正常性生活呢，这个没有明确定义，但如果身体健康状况良好的育龄夫妇，每周2-3次性生活很正常吧，至少也得每周1次吧，如果夫妻两地分区一个月甚至一个季度才同房1次（随机，不是测着排卵打飞的同房那种），那么这个也不算不孕症。

好了，明确了不孕的定义，没达到标准的朋友可以不用往下看了，若真的年纪比较大了（>35岁）或被家里人催得着急压力大得不行，适当放宽时间标准是可以的，但怎么也得正常性生活不避孕半年吧。

言归正传，不孕症有什么基本检查要做呢？临床上专家共识是推荐这么做的：

一级评估（高危患者识别）：病史采集、体格检查；可识别有提示意义的病史、症状、体征。

二级评估（病因分类）：精液常规、盆腔超声、基础内分泌、输卵管通畅度；可大致把病因分类为女性不孕症（排卵障碍、盆腔因素）、男性不育症、不明原因不孕症等。

三级评估（病因诊断）：通过针对性的辅助检查明确具体病因。

不孕症首选的基本检查，其实就是二级评估要做的几个项目：精液常规、盆腔超声、基础内分泌检查、输卵管通畅试验。

1.精液常规

精液常规怎么看？简单来说主要是看精液量、浓度、活力（前向运动率）、液化时间、畸形率等。本来这是不孕症的首选检查，简单、无创、费用低，但临床所见，由于这样那样的原因，往往这个检查都是延迟进行，个别病例甚至死活不验的都见过。其实怀不上是男女双方要共同面对的问题，从近年的报道看，不孕症男方因素已达40%，所以先查查精液，或许能少走许多弯路。我们也见过不少女性朋友调理了一大段时间，最后才说服丈夫来验精液，一验是个弱精症，吃一两个月药后精子活力改善了就怀上了。所以，请各位男性同胞，该承担责任的时候就不要讳疾忌医、扭扭捏捏了。

2.盆腔超声

一般来说是推荐使用经阴道超声，主要是对生殖系统做一个结构性的评估，比如子宫的情况，看看有没有先天畸形、肌瘤、息肉和评估内膜厚度之类；卵巢基础状态、体积、有没有囊肿等等，这项检查基本每个就诊患者都做过不少次，尤其是要B超检测排卵的患者。这里提一下B超监测排卵指导同房，做几次了解一下卵泡有没有排出还是有意义的，但其实我不太赞同每个周期不停地去测测测弄得自己紧张兮兮的，这样又可能人为造成紧张而成为新的病因了。

3.基础内分泌测定

基础内分泌测定的主要项目是性激素6项和甲功，是对内分泌功能进行评价的，只要是因不孕就诊的女性朋友应该基本都有做，如果还有其他项目是因有别的指征加上去的，比如怀疑多囊卵巢综合征，雄激素相关的项目、血糖胰岛素相关的项目就会一起查了。

另外一些不孕不育常见的抗体如抗精子抗体、抗子宫内膜、抗心磷脂抗体等等很多时筛查的时候也会一起查了，这些虽然不属于首选项目，但也是临床常用的，抽血的时候一起做了有助于病因的鉴别，也是无妨。

最后还有一个指标叫做AMH，译名有几个，如抗苗勒氏管激素、抗穆勒氏管激素等等，作为近十年兴起的一个指标，专家共识里是没有推荐为一线筛查项目的，但这几年和不少做生殖医学的同道交流，其实大家都很喜欢看这个指标，也比较看重这个指标，能预测预后以及促排的反应，这个指标看着也简单，数值越低提示卵巢功能越差，储备的卵泡越少；数值越高则反过来提示卵巢数量比较充足，当然数值太高了就要考虑是不是没排卵或者卵泡排不出了。有时候一个月经量少或者是月经周期紊乱的患者就诊，查性激素6项可能是正常的没什么提示，一看AMH只有零点零几了，那基本可以诊断卵巢早衰了；而另外一个症状相似的患者，查性激素6项也是没什么提示，一看AMH比较高了，那十有八九就是多囊卵巢综合征等有卵泡但排不出的疾病了。所以对于临床医师来说，这个指标对判断卵巢的情况和作出诊断是很有意义的，就我个人而言，只要是因不孕症或月经不调来就诊的，这个项目必查。但这个指标的高低对怀孕的影响也不是绝对的，之前写过的一些文章里也有AMH比较低但通过治疗顺利怀孕的。

4.输卵管通畅试验

最后一项基本检查是关于输卵管的。这项放最后说，一来是比较重要，二来是关于这项检查也一直存在比较多的误区，也是和精液分析一样经常会被拖延或者选择性遗漏的一项检查。不过检验检查这方面，也就看中医的时候可以讲讲价的，您说不做真没人逼你做，但如果您去西医的生殖中心看，没做过的检查又坚决不做，恐怕就要被赶出来取消治疗让您回家试孕了。我们在临床中也不时会碰到某些兜兜转转治疗不孕症足有两三年的朋友，详细一问，连自己的输卵管通不通都不知道的，从来没有查过的，但却在一直吃药、打针促排卵，这样无的放矢，怎么行呢？

当然也有很多朋友对输卵管的检查是有疑问的，比如说会不会很痛？做这个检查会不会对身体有伤害反而导致盆腔炎症、输卵管阻塞。两个问题的答案都是“有可能的”。先说痛的问题，一般来说，如果有输卵管炎症，检查的时候多少都会有些疼痛的，如果输卵管是通畅的，相对来说不会痛；另外这个也是和操作者的技巧、推注液体的速度甚至耐性都有点关系；还有就是每个人疼痛的阈值、对疼痛的耐受程度也不尽相同；但总体来说，这个检查没有打针痛。然后就是关于导致炎症阻塞的问题，只要在正规医院规范的操作，这个风险其实是可以降到很低的，正如我平常在门诊和患者开玩笑说，谁能保证走在大街上不被高空砸物砸中呢？

关于输卵管通畅试验，常用的主要有输卵管通液、子宫输卵管碘油（碘水）造影、子宫输卵管超声造影、宫腔镜 通液、腹腔镜检查等，其中，腹腔镜下美蓝通液是判断输卵管通畅与否的金标准。

普通的输卵管通液是以往最常用的判断输卵管通不通的检查，但因为这个检查的诊断全凭医师的经验与手感，近年不少文献报道输卵管通液与腹腔镜检查的符合率不足50%，因此目前在生殖医学领域已经不推荐把这个项目作为输卵管通畅度的一线检查。

子宫输卵管碘油/碘水造影（HSG）是目前检查输卵管的一线检查，因为碘油代谢慢，现在用碘水检查比较多，与腹腔镜检查的阳性符合率大约在8成左右，可以直观地显示子宫腔的大小、形态、有无畸形等及输卵管形态、长度、走向、管腔直径，能较准确判断输卵管通畅、阻塞、阻塞部位、阻塞性质、输卵管积水、输卵管周围粘连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后，在提供输卵管内部结构及确定阻塞部位方面甚至优于腹腔镜。不足之处在于有的患者或有碘过敏不能做此检查，检查时患者过于紧张会导致输卵管痉挛而影响检查结果。

子宫输卵管超声造影与HSG的准确性基本相同，优点是不需要使用碘剂及避免了X线照射，缺点是费用较HSG略高，亦会有输卵管痉挛影响检查的情况出现。这个检查亦可以作为输卵管通畅程度的一线检查。

宫腔镜下通液因通过B超监测液体流动的情况，对输卵管通畅程度的判断要较普通的输卵管通液准确，缺点是对输卵管的位置和伞端的判断略有不足，属于输卵管通畅程度的二线检查，可在有指征（如内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔黏连等）进行宫腔镜检查时一同进行。

腹腔镜检查则是判断输卵管通畅与否的金标准，是目前判断输卵管通不通的一个最准确的检查，也是现代医学除辅助生殖外治疗不孕症的一个主要手段之一。但对一个不孕症初诊的患者来说，对输卵管通畅程度的判断，这个还是属于二线选择，一般是造影诊断输卵管阻塞了才进行腹腔镜的检查治疗，当然比如说合并了盆腔包块（子宫肌瘤、卵巢囊肿等等）需要处理，也可以腹腔镜手术时直接把美蓝通液做了，跳过造影这一步。

精液分析、B超、性激素 甲功、输卵管造影就是不孕症的四大基本检查了，在诊断不孕症的病因方面可以说是缺一不可的。因此，我们还是建议所有就诊的正常性生活未避孕未孕超过1年的夫妇，常规先把这些检查项目做了简单判断一下病因，才能使治疗更有针对性，更事半功倍，更容易达到怀孕及顺利生育的目标。