异位胰腺流行病学：以胸痛为主要症状累及消化道的SAPHO综合征1例
异位胰腺流行病学：以胸痛为主要症状累及消化道的SAPHO综合征1例图2 F-18 FDG PET/CT提示双侧骶髂关节局部FDG代谢异常增高，SUVmax=6.91图1 F-18 FDG PET/CT提示胸骨角溶骨性改变伴FDG代谢异常增高，SUVmax=15.58滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征（SAPHO综合征）是一组主要累及骨关节与皮肤的罕见疾病，由于认识不足，发病率被低估。本文报道了1例以胸痛为主诉就诊，影像学提示全身多发骨关节病变，肠镜明确结肠弥漫性炎症病变，同时结合既往痤疮病史，确诊为SAPHO综合征的病例，并结合现有国内外文献，总结了该病的临床特点，以提高临床对该病的诊治水平。正文患者男，19岁，学生，因“胸痛1个月余”于2020年8月27日入院。患者于2020年7月开始出现前胸痛，疼痛局限于胸骨角，呈持续性，影响睡眠，改变体位时明显，与呼吸无关，伴咳嗽咳少量黄痰，伴双侧腰骶部隐痛，无明显活动受限，无晨僵，无外周关节痛，无反复口腔及
作者：邱园华 周勇
单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸区域医疗中心
引用本文:邱园华 周勇. 以胸痛为主要症状累及消化道的SAPHO综合征1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志 2022 45(2) : 195-197. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210613-00419.
摘要
滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征（SAPHO综合征）是一组主要累及骨关节与皮肤的罕见疾病，由于认识不足，发病率被低估。本文报道了1例以胸痛为主诉就诊，影像学提示全身多发骨关节病变，肠镜明确结肠弥漫性炎症病变，同时结合既往痤疮病史，确诊为SAPHO综合征的病例，并结合现有国内外文献，总结了该病的临床特点，以提高临床对该病的诊治水平。
正文
患者男，19岁，学生，因“胸痛1个月余”于2020年8月27日入院。患者于2020年7月开始出现前胸痛，疼痛局限于胸骨角，呈持续性，影响睡眠，改变体位时明显，与呼吸无关，伴咳嗽咳少量黄痰，伴双侧腰骶部隐痛，无明显活动受限，无晨僵，无外周关节痛，无反复口腔及生殖器溃疡，无腹痛腹泻，无发热。于当地医院就诊，实验室检查提示血白细胞12.3×109/L，C反应蛋白74.5 mg/L，IgE为508 U/ml，泌尿系多普勒超声、尿常规未见明显异常。胸部CT平扫提示双侧少量胸腔积液，诊断为“胸膜炎”，相继给予头孢丙烯（0.5 g，2次/d，口服）治疗4 d，头孢噻肟（2 g，1次/d，静脉滴注）和左氧氟沙星（0.4 g，1次/d，静脉滴注）治疗2 d，头孢曲松（2 g，1次/d，静脉滴注）治疗3 d，美罗培南（0.5 g，1次/8 h，静脉滴注）治疗2 d，咳嗽好转，胸痛加重，深呼吸受限，复查血白细胞11.7×109/L，C反应蛋白219.5 mg/L，ESR为98 mm/1 h。既往史：患者3年前开始出现“颜面及背部痤疮”，多种药物治疗效果不佳，2020年1月起服用异维A酸软胶囊（10 mg，2次/d，口服），痤疮明显好转，出现胸痛症状后自行停用。入院体检：颜面、背部可见炎症后瘢痕及散在小脓疱，无手足脓疱，胸骨柄压痛，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛，双侧肾区叩痛阴性，双侧四字征、直腿抬高试验阴性，双侧骶髂关节叩痛阴性。进一步实验室检查：IgA为5.26 g/L，IgG为17.1 g/L，粪便钙卫蛋白112.3 μg/g。结核感染T细胞检测、抗核抗体血管炎系列、抗链球菌溶血素O试验、类风湿因子、人白细胞抗原 B27、IgG4均为阴性。眼科检查、支气管镜检查未见异常。18氟-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像（F-18 FDG PET/CT）提示：（1）胸骨角溶骨性破坏，考虑胸骨角关节炎（图1）；（2）双侧肋软骨炎；（3）双侧骶髂关节炎可能（图2）；（4）第3、4组小肠壁增厚水肿，周围渗出性改变，考虑炎性病变（图3）；（5）L5右侧横突肥大，相应假性关节形成伴关节炎；（6）躯干骨FDG代谢弥漫性增高，骨质密度未见明显异常，考虑骨髓增生性改变。进一步行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎。肠镜提示结肠弥漫性病变，多部位活检病理提示：（回盲部）黏膜慢性炎，局灶隐窝改变，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜慢性炎。骶髂关节MRI平扫提示双侧骶髂关节炎（图4）。诊断为滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎（SAPHO）综合征，给予塞来昔布胶囊（200 mg，1次/d，口服）治疗15 d，疼痛完全缓解后停用。2021年4月（好转出院后7个月）复查血白细胞、ESR、C反应蛋白均正常，继续监测症状及规律随访中。
图1 F-18 FDG PET/CT提示胸骨角溶骨性改变伴FDG代谢异常增高，SUVmax=15.58
图2 F-18 FDG PET/CT提示双侧骶髂关节局部FDG代谢异常增高，SUVmax=6.91
图3 F-18 FDG PET/CT提示第3、4组小肠壁增厚水肿伴周围渗出，SUVmax=4.37
图4 骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节在OAx fs T2序列（4A）呈斑片状高信号影，在Ax T1 FSE序列（4B）呈斑片状低信号影，髂骨面为主，关节面毛糙，关节间隙存在
讨论
滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎（synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis and osteitis，SAPHO）综合征是一组罕见的以骨关节和皮肤病变为特征的异质性疾病，由风湿病学家Chamot等［1］于1987年首次提出。这一名称试图概括一类疾病，包括慢性复发性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO），胸肋锁骨增生症（sterno-costo-clavicular hyperostosis，SCCH），脓疱性骨关节炎（pustulotic arthro-osteitis）和痤疮相关脊椎关节病（acne-associated spondyloarthropathy）等50多种疾病名称［2 3］。SAPHO综合征为皮肤病学家和风湿病学家所熟知，但在胸痛患者通常首诊的呼吸与危重症医学科认识有限。本文通过报道1例以胸痛为主要症状的病例，加强对这一罕见综合征的认识。
SAPHO综合征是一种自身炎症性疾病，病因通常有多种因素参与，包括感染、免疫缺陷和遗传易感性等［4］。其流行病学数据有限，主要有日本和欧洲的报告，人群发病率为0.001 44/10万~1/10万不等［4 5］，但是多数学者认为其发病率被低估［6］。国内最大队列的研究共入组了164例患者，其中有111例女性、53例男性，患者中位年龄为40.71岁，中位发病年龄为36.84岁［6］。来自意大利、西班牙、法国、日本和德国的几个著名的大型队列研究结果显示，该病以女性多发［6］。SAPHO综合征的核心临床表现是骨炎和骨肥厚。最常累及前胸壁，发生率为65%~90%，表现为关节周围软组织肿痛。其次是中轴骨受累（包括脊柱和骶髂关节），发生率为32%~52%，表现为脊柱或腰骶部的疼痛［4］。多数患者伴有皮肤受累，主要表现为掌跖脓疱病（palmoplantar pustulosis，PPP）和严重痤疮（severe acne）。皮肤病变与骨关节症状出现的时间先后顺序不定［7］。该疾病目前尚无统一的诊断标准，常用的诊断标准之一是由Kahn和Khan于1994年提出，并于2003年进行修订的标准［3 4，8］。多数医生认为无须进行骨活检来诊断及鉴别诊断［7］。本例患者骨痛症状局限于胸骨角和骶髂关节，但是结合PET/CT表现，其骨病变呈弥漫性受累。病变类型包括溶骨性破坏、骨肥厚和关节炎等多种类型。患者的皮肤病变因服用异维A酸软胶囊明显好转，难以明确当时病变类型及严重程度，但是结合患者主诉及皮肤科会诊意见，考虑严重寻常型痤疮可能性大。另外，本例患者的胃肠道受累是SAPHO综合征中比较罕见的，国内报道的164例患者中无一例伴发炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）［6］。该例患者无胃肠道症状或既往胃肠道疾病史，因PET/CT提示异常进一步肠镜检查得以发现IBD，提示了SAPHO综合征存在无症状胃肠道受累情况，有待进一步数据来验证对于SAPHO综合征患者是否需要进行常规胃肠镜筛查。
实验室检查方面，该患者出现血白细胞和C反应蛋白明显增高，抗感染治疗效果欠佳，可能也与SAPHO综合征相关。有文献指出部分全身症状如发热、炎症指标升高与SAPHO综合征有关，但与感染难以鉴别［4］。也有学者提出在SAPHO患者中70.8%出现C反应蛋白增高，比ESR（57.1%）更能反映疾病的活动情况［6］。影像学检查主要针对SAPHO相关骨病变的诊断与鉴别诊断，根据疾病不同的发展阶段可选择合适的检查方法。早期病变较适合MRI或全身骨显像检查，晚期病变则更适合CT检查［7］。F-18 FDG PET/CT是新型影像学检查，可以全面显示病变的位置和分布，还能有效鉴别并除外恶性肿瘤伴转移。SAPHO综合征典型的PET/CT表现是前胸壁或脊柱的多发性骨溶解和骨硬化病变，伴低至中度F-18 FDG摄取［9 10］。在本病例中，PET/CT除了完整地显示骨病变的范围，包括无症状的骨质受累，还提示了无症状的肠道病变，让患者的诊断评估更加完善。但是，PET/CT评估SAPHO综合征疾病活动程度有待进一步探索［4］。
由于SAPHO综合征罕见，至今尚无标准治疗方案。该病是一种良性疾病，病程呈复发缓解或慢性趋势，治疗的目标旨在缓解疼痛和改善临床症状。主要的治疗药物包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂、双磷酸盐、生物制剂和抗感染药物等。多数患者对非甾体抗炎药有效，长期预后良好［7］，但是也有部分预后不良的案例［11 12］。通常认为累及中轴骨的患者临床表现更严重，预后更差，倾向于更积极的治疗方案［4］。该患者存在中轴骨受累，建议使用免疫抑制剂，但患者在非甾体抗炎药治疗后疼痛迅速好转，患者及家属考虑药物不良反应要求继续观察，目前密切随访中，远期预后需进一步观察。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
