胸腔积液的特点及鉴别诊断：胸腔积液的病因与鉴别诊断
胸腔积液的特点及鉴别诊断：胸腔积液的病因与鉴别诊断这些标准会把约25%的漏出液错误诊断为渗出液。如果一名患者符合一个及以上的渗出液诊断标准，而又被临床考虑患有产生漏出液的疾病，则应检测血清和胸腔积液蛋白水平，如果两者差异大于31g/L（3.1g/dl），则可以忽略渗出液的诊断标准，因为几乎所有的这类患者都是漏出性胸腔积液。（3）胸腔积液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。通过检测积液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白水平来区分胸腔积液是漏出液还是渗出液，诊断渗出性胸腔积液需要满足以下标准中至少一条，而漏出性胸腔积液则不满足以下任意一条标准。（1）腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。（2）胸腔积液LDH/血清LDH>0.6。
胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层很薄的液体，起着润滑作用。当胸腔内液体含量增多时，形成胸腔积液。
当胸腔内液体渗出超过吸收时，胸腔内积液增多。在正常情况下，液体从壁层胸膜毛细血管渗出进入胸膜腔，通过壁层胸膜淋巴管回收。液体也可以从脏层胸膜或是通过横膈膜孔从腹腔进入胸膜腔。淋巴引流能吸收超过20倍正常情况下生成的液体。因此，当胸腔内液体生成增多（来自于肺间质、壁层胸膜或腹腔）或是淋巴引流减少时，则产生胸腔积液。诊断方法
当患者发生胸腔积液时，首先要寻找病因（图1）。首先要确定是漏出液还是渗出液。当影响胸腔积液生成和回收的全身性因素发生了变化时，产生漏出性胸腔积液。在美国，引起漏出性胸腔积液的原因主要是左侧心力衰竭和肝硬化。当影响胸腔积液生成和回收的局部因素发生变化时，产生渗出性胸腔积液。引起渗出性胸腔积液产生的主要原因有细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞。做这种区分的主要原因是诊断渗出性胸腔积液的局部疾病因素需要更多诊断步骤。
图1 胸腔积液的诊断流程
通过检测积液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白水平来区分胸腔积液是漏出液还是渗出液，诊断渗出性胸腔积液需要满足以下标准中至少一条，而漏出性胸腔积液则不满足以下任意一条标准。
（1）腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。
（2）胸腔积液LDH/血清LDH>0.6。
（3）胸腔积液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。
这些标准会把约25%的漏出液错误诊断为渗出液。如果一名患者符合一个及以上的渗出液诊断标准，而又被临床考虑患有产生漏出液的疾病，则应检测血清和胸腔积液蛋白水平，如果两者差异大于31g/L（3.1g/dl），则可以忽略渗出液的诊断标准，因为几乎所有的这类患者都是漏出性胸腔积液。
如果患者出现渗出性胸腔积液，需要进行以下实验室检测：液体外观、葡萄糖含量、细胞计数及分类、微生物研究和细胞学检测。
引起胸腔积液的病因
胸腔积液是临床常见的胸膜病变，也是多种疾病的伴随表现，引起胸腔积液最常见的病因以肺脏、胸膜、心脏、肝脏、肾脏、结缔组织疾病为主。
1心力衰竭引起的积液
胸腔积液最常见的病因是左心室衰竭。积液的发生是因为肺间质中增多的液体部分从脏层胸膜渗出；超出壁层胸膜淋巴管回收的容量。对心力衰竭患者来说，如果积液不是双侧，并且胸腔积液含量较多，应该行诊断性胸腔穿刺术，如果患者发热或者有胸膜疼痛，也应行诊断性胸腔穿刺术来鉴别是否有漏出性积液。另一方面，患者的心力衰竭也需要进行治疗。如果在积极治疗心力衰竭后胸腔积液持续存在，则需要进行诊断性胸腔穿刺。胸腔积液N端促脑钠肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是继发于充血性心力衰竭胸腔积液的一个诊断标准。
2肝性胸腔积液
约5%的肝硬化腹水患者有胸腔积液。主要机制是腹水由横膈膜上的小孔进入胸腔中。此类型积液常发生在右侧，且较多而引起呼吸困难。
3类肺炎性胸腔积液
在美国，类肺炎性胸腔积液与细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张一起被认为是引起渗出性胸腔积液最常见的原因，脓胸是一种很严重的化脓性胸腔积液。
➤需氧细菌感染性肺炎和胸腔积液的患者表现为急性发热性疾病：胸痛、咳痰及白细胞增多。
➤厌氧菌感染患者表现为亚急性病症：体重下降、白细胞轻度升高、轻度贫血和误吸史。
当患者初步诊断为细菌性肺炎时，需要考虑到类肺炎性胸腔积液的可能性。游离性胸腔积液可以通过侧卧位X 线胸片、胸部CT 或是超声来诊断。如果游离性积液使肺与胸壁分离超过10mm，则需要进行胸腔穿刺术治疗。决定比胸腔穿刺术更侵入性检查的因素如下（按照重要性的增加排序）。
（1）包裹性胸腔积液。
（2）胸腔积液pH<7.20。
（3）胸腔积液血糖<3.3mmol/L（<60mg/dl）。
（4）胸腔积液涂片或培养显示革兰染色阳性。
（5）胸膜腔严重积脓。
如果进行胸腔穿刺术抽水后积液复现或是以上特点均不存在，则需要重复胸腔穿刺术。如果胸腔积液不能完全抽出，应考虑置入引流管或灌注一种纤溶剂（如组织性酶原纤溶激活剂，10mg）或是通过胸膜镜解除粘连。所有这些方法都无效时行胸膜纤维板剥脱术。
4恶性肿瘤继发性胸腔积液
继发于转移性疾病的恶性胸腔积液是第二常见的渗出性胸腔积液。引起约75%的恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤所致。大部分病人主诉为与积液量不成比例的呼吸困难。积液呈渗出性，如果胸膜腔中肿瘤负担较高则胸腔积液葡萄糖含量降低。诊断通常依赖于胸腔积液细胞学检查。在高度怀疑恶性胸腔积液的情况下，若细胞学检查为阴性，则应行胸腔镜检查。另一种替代胸腔镜检的方法是CT或超声引导下胸膜增厚结节活检。大部分恶性胸腔积液患者的治疗方法是对症治疗，因为出现积液意味着肿瘤扩散且大部分伴有胸腔积液的恶性肿瘤是无法化疗治愈的。唯一归因于积液本身的临床表现是呼吸困难，如果患者的主要症状是呼吸困难而且胸腔穿刺抽液治疗后能够缓解，则需要进行以下操作：①留置引流管；②胸腔闭式引流术灌注硬化剂，如强力霉素 500mg。
5间皮瘤
恶性间皮瘤是起源于胸膜腔表面间皮细胞的原发性肿瘤，大多数病因与接触石棉有关。间皮瘤患者常表现为胸痛和气短，X线胸片表现为胸腔积液，胸膜广泛性增厚，患侧胸廓萎缩，确诊常有赖于胸腔镜检或开胸胸膜活检。给予阿片类药物治疗胸痛，吸氧或给予阿片类药物治疗气短。
6肺栓塞继发性胸腔积液
胸腔积液患者诊断中最常忽略的一个鉴别诊断是肺栓塞。呼吸困难是最常见症状，积液性质常为渗出性，常通过螺旋CT或肺动脉造影进行诊断。继发于肺栓塞胸腔积液的治疗同肺动脉栓塞患者的治疗一样。如果患者在抗凝治疗后胸腔积液量增多，则可能是血栓栓塞复发或出现其他并发症，如血胸或胸膜感染。
7结核性胸膜炎
在世界上许多国家，引起渗出性胸腔积液最常见的病因是结核。结核性胸腔积液常与原发性肺结核有关，常归因于对胸膜腔结核蛋白的过敏反应。结核性胸膜炎患者临床表现为发热、体重下降、呼吸困难和（或）胸膜炎性胸痛。胸腔积液呈渗出性，且主要为小淋巴细胞。主要通过检测胸腔积液结核标志物来进行诊断（腺苷脱氨酶>40U/L 或γ干扰素>140pg/ml）。另外，可以通过胸腔积液培养、胸膜细针穿刺活检或胸膜腔镜检进行诊断。胸膜和原发性肺结核的推荐治疗方案是一致的。
8病毒感染继发性胸腔积液
在未确诊胸腔积液中，病毒感染可能占有很大一部分比例。渗出性胸腔积液约有20%不能诊断病因，这些病例中积液常能够自行吸收。对于这些病例，重点是不能急于确立诊断，特别是当患者临床症状开始好转的时候。
9乳糜胸
乳糜胸是指胸导管破裂后乳糜液积聚于胸腔所产生的胸腔积液。最常见的病是因为创伤（最常见于胸外科手术），纵隔肿瘤也能引起该病。乳糜胸患者表现为呼吸困难，X 线胸片显示大量胸腔积液。胸腔穿刺检查显示乳状胸腔积液，生化分析显示积液三酰甘油水平超过1.2mmol/L（110mg/dl）。没有创伤的乳糜胸患者应行淋巴管造影和纵隔CT扫描检查纵隔淋巴结。大多数乳糜胸患者的治疗选择是置入胸腔引流管并经管腔给予奥曲肽。如果以上
治疗失败，在患者无乳糜性腹水的情况下行胸腹分流术。另一种治疗方法是胸导管结扎术。乳糜胸患者不应长期进行胸膜腔引流，因为这样会引起营养不良和免疫力低下。
10血胸
当诊断性胸腔穿刺术抽出血性胸腔积液时，需要检测积液的血细胞比容。当积液的血细胞比容超过外周血细胞比容的一半时则诊断为血胸。大部分血胸是由外伤引起的，其他原因包括血管破裂和肿瘤。大多数血胸患者应行置管引流术治疗，可以量化出血量。如果出血来源于胸膜破裂，对合两层胸膜很可能会止血。如果出血量超过200ml每小时，则应考虑胸腔镜或开胸手术。
11引起胸腔积液的其他原因
胸腔积液还有很多种其他原因（表1），一些主要特点如下：如果胸腔积液淀粉酶升高，则可能是食管破裂或胰腺疾病；如果患者发热，胸腔积液细胞学检查中性粒细胞占大多数，而肺内无实质病灶，则应考虑腹腔脓肿。
表1 胸腔积液的鉴别诊断
石棉性胸腔积液的诊断主要是排除法。卵巢良性肿瘤和卵巢过度刺激综合征可以产生腹腔积液和胸腔积液（Meigs’综合征）。几种药物能够引起胸腔积液，胸腔积液呈嗜酸性。冠状动脉旁路移植术后常引起胸腔积液，术后1周内出现的胸腔积液多为左侧血性胸腔积液，且含有大量嗜酸粒细胞，对治疗性的胸腔穿刺术有一定的反应。术后数周出现的胸腔积液一般表现为左侧黄色透明胸腔积液，胸腔积液细胞主要为小淋巴细胞，且容易复发。其他医源性胸腔积液的原因包括腹部手术；放疗；肝、肺或心脏移植术；中央静脉插管术。
