早期癌症验肿瘤标志物能发现么：ctDNA有望在早期监控肿瘤复发转移
早期癌症验肿瘤标志物能发现么：ctDNA有望在早期监控肿瘤复发转移早期筛查：与甲基化检测结合，或能较早检出肿瘤的发生；技术不断成熟，有望使其成为肿瘤早筛的新方法。可以说，ctDNA的应用已经渗透到肿瘤全程管理的各个环节（图1）[1]。指导用药：与传统组织相比，取样简单、相对无创。采用ctDNA检测相应驱动基因突变，指导靶向治疗。也可同时进行耐药突变检测，指导耐药后治疗。肿瘤代表性：肿瘤异质性强，传统组织样本的检测有时会因代表性欠佳而使治疗失败。ctDNA能更好的反映肿瘤全貌，有效避免肿瘤异质性难题。实时监控：无创易获取的特点，使ctDNA样本能随时获得，对全程治疗中的各个时间点进行相应突变的实时监控，动态监测满足了个体化治疗时代的需求。
技术的变革，带来了肿瘤的精准医疗时代和个体化诊疗策略。这个时代大背景下，人们除了对疾病的认识更加深入具体外，丰富的检测手段和精准干预措施，给肿瘤患者带来了诸多便利和新的治疗选择。
除了全新的治疗手段，在诊断和分子诊断方面，近年来也取得了突破性进展。相信大家对“液体活检”并不陌生，这一技术在临床的应用已经越来越多，采用最多的检测样本即为外周血样。
循环肿瘤DNA（ctDNA），是液体活检的重要研究方向。ctDNA是什么？肿瘤细胞脱落或凋亡后，释放进入血液的DNA，就是ctDNA。
DNA是遗传物质，而ctDNA就如肿瘤细胞在血液中的指纹，包含了整个肿瘤基因组信息，充分反映肿瘤生物学特性，我们通过采集血液，分析ctDNA，就可以破译肿瘤密码。这一神奇的肿瘤标记物，在临床上的应用已经越来越多。
01 ctDNA优势何在？指导用药：与传统组织相比，取样简单、相对无创。采用ctDNA检测相应驱动基因突变，指导靶向治疗。也可同时进行耐药突变检测，指导耐药后治疗。
肿瘤代表性：肿瘤异质性强，传统组织样本的检测有时会因代表性欠佳而使治疗失败。ctDNA能更好的反映肿瘤全貌，有效避免肿瘤异质性难题。
实时监控：无创易获取的特点，使ctDNA样本能随时获得，对全程治疗中的各个时间点进行相应突变的实时监控，动态监测满足了个体化治疗时代的需求。
02 ctDNA临床上用在哪些方面？可以说，ctDNA的应用已经渗透到肿瘤全程管理的各个环节（图1）[1]。
早期筛查：与甲基化检测结合，或能较早检出肿瘤的发生；技术不断成熟，有望使其成为肿瘤早筛的新方法。
分子诊断：用于组织学检测的替代或有效补充，检测已知的驱动基因，如肺癌EGFR、ALK突变等，指导治疗。
残余病灶检测：可基于ctDNA，进行术后分子残留病灶检测，并进一步预测巩固治疗的疗效。
疗效评估：系列、动态的检测ctDNA中的基因突变情况（如EGFR突变丰度），有效评估肿瘤通路状态，评估靶向治疗的疗效。
图1ctDNA在肿瘤全程管理中的应用[1]
03 ctDNA如何有效监控肿瘤复发？我们来看两则实例。
- 实例1：乳腺癌[2]
乳腺癌对女性的危害极大，且治疗后复发率高。研究者随访了49例接受手术和辅助治疗的乳腺癌患者，每6个月收集一次血浆样本，持续4年。对16个与原发肿瘤相关的突变，在这些动态采集的血浆ctDNA样本中进行测序。
18例复发患者中，高达16例ctDNA检测结果早于常规影像学发现（图2A）；ctDNA预测转移事件可早于影像学约9个月时间（最长为2年）；而31例未复发患者任一时间点血浆样均为ctDNA阴性，特异性为100%。此外，ctDNA突变丰度的动态变化，能很好地提示肿瘤复发，较临床复发时间明显提前（图2B）。
图2 ctDNA对乳腺癌术后复发的检测[2]
（A）ctDNA突变预测复发早于临床复发；（B）ctDNA水平（黑线）预测复发
- 实例2：大肠癌[3]
大肠癌也是非常常见的肿瘤。一项研究中，学者纳入125例I~III期肠癌患者，在他们术前、术后1个月及随后每3个月，进行动态ctDNA采集和基因检测。
研究者发现，术后30天还能检出ctDNA的患者，无复发生存时间（RFS）明显短于ctDNA阴性者（图3A），表明ctDNA能有效预测残留灶及复发时间。对接受手术及辅助化疗者，ctDNA持续阳性，或一过性清零后又反弹者，肿瘤复发几率极大，而且ctDNA对复发的预测要明显早于影像学（图3B）。
图3（A）术后30天ctDNA水平预测RFS；（B）接受术后辅助化疗患者ctDNA动态检测与影像学随访情况[3]
图4A则更加直观地比较了ctDNA与影像学提示复发的时间。对最终复发的患者，ctDNA能在术后5.5个月（中位值）时预测到复发，而常规影像学为14.2月（中位值），晚了近9个月时间。另外，ctDNA水平在肿瘤复发过程中呈现出逐渐升高的趋势，提示肿瘤负荷逐渐增加，预示复发的来临（图4B）。
图4（A）ctDNA突变预测早于影像学；（B）复发者ctDNA水平动态变化[3]
诸如此类实例还有很多。这里要说明的是，经过个体化设计的ctDNA检测，能非常准确、提早的预测肿瘤术后复发，及时为临床医生和患者提供“预警”，为制定下一步治疗方案做准备。
04 ctDNA的临床应用有何展望？合理利用ctDNA进行肿瘤复发转移的监控，是今后肿瘤全程管理的一把利刃。在肿瘤个体化治疗时代，医生会了解最新的ctDNA检测技术，然后根据每个病人的特点，在随访过程中推选最优的检测策略。
“液体活检”新技术在临床的广泛应用，大大拓宽了肿瘤精准医学的范畴，丰富了个体化诊治的内涵。相信ctDNA技术的临床推进，在继续为肿瘤患者带去突变检测便利的同时，更好的指导精准治疗，最终为肿瘤患者长生存做出贡献。
参考文献
1. Jonathan C M Wan Charles Massie Javier Garcia-Corbacho et al. Liquid biopsies come of age: towards implementation of circulating tumour DNA. Nat Rev Cancer. 2017; 17(4): 223-238.
2. Raoul Charles Coombes Karen Page RahelehSalari et al. Personalized Detection of Circulating Tumor DNA Antedates Breast Cancer Metastatic Recurrence. Clin Cancer Res. 2019; 25(14):4255-4263.
3. Thomas Reinert TennaVesterman Henriksen Emil Christensen et al. Analysis of Plasma Cell-Free DNA by Ultradeep Sequencing in Patients With Stages I to III Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2019;5(8):1124-1131.
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